關(guān)智勇， 蕭旗堅(jiān)， 劉 清， 張 菁， 李 麗

廣東省深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，深圳518019

臨床路徑是一種新的管理理念和模式，規(guī)范了診療活動(dòng)，支持循證醫(yī)學(xué)，減少診療活動(dòng)中的隨意性、不公平性及過度醫(yī)療的發(fā)生。國(guó)外對(duì)于臨床路徑的運(yùn)用已很成熟，1998年臨床路徑開始引入我國(guó)，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院進(jìn)行了積極的探索，大多認(rèn)為臨床路徑能夠提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用。但現(xiàn)有文獻(xiàn)大多局限于籠統(tǒng)地?cái)⑹雠R床路徑能夠降低住院費(fèi)用，對(duì)住院費(fèi)用各個(gè)組成部分的變化沒有進(jìn)行深入探討。本研究進(jìn)一步分析實(shí)施臨床路徑后費(fèi)用的各個(gè)組成部分所發(fā)生的變化，及診療護(hù)理規(guī)范性的探討，為決策部門實(shí)施單病種管理提供可靠的理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011年7月1日至2013年6月30日期間在深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院兒科住院治療，并實(shí)施臨床路徑管理模式的輪狀病毒腸炎、新生兒ABO溶血癥患兒190例為研究組。為了避免或減少因?qū)嵤┡R床路徑管理后醫(yī)務(wù)人員受診療模式對(duì)診療思維的可能影響，未采用同期對(duì)照病例，而是選擇實(shí)施臨床路徑前的相同病種為對(duì)照組，即選擇在2009年7月1日至2011年6月30日期間入住本院未實(shí)施臨床路徑的相同病種、與研究組患兒基本資料具有可比性的患兒130例為對(duì)照組。

研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)病情一般非急危重癥病例，分型屬于簡(jiǎn)單型無合并癥的患兒，如果有其他疾病史也是處于穩(wěn)定期不需要治療且不影響本身疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，也不影響其住院天數(shù)、住院費(fèi)用的病例，以避免兩組患兒病情不一致所導(dǎo)致的診療服務(wù)不同，所需費(fèi)用變化大的情況。

研究組與對(duì)照組患兒相應(yīng)的病種相同，入院情況、疾病分型、年齡、性別比、醫(yī)保狀況組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05，表1），具有可比性。

為了排除價(jià)格波動(dòng)對(duì)研究結(jié)果的影響，查閱2009年7月至2013年6月期間的物價(jià)波動(dòng)情況，這兩個(gè)病種所涉及的費(fèi)用，其中血常規(guī)（5分類）2012年7月前收費(fèi)21．3元／人次，此后至今一直為19．0元／人次；胸部X線片2012年7月前，收費(fèi)66．5元／人次，此后至今一直為57．3元／人次。其他項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均無變化。在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，對(duì)這兩個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行了校正。

1．2 方法

參照國(guó)家衛(wèi)生部推薦的相應(yīng)病種臨床路徑表單，結(jié)合本院實(shí)際，進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男抻啠朴嗊m合本院和當(dāng)?shù)厍闆r的臨床路徑文本，并在科室試運(yùn)行3個(gè)月后進(jìn)行了第2輪調(diào)整。

研究組應(yīng)用臨床路徑：培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)患兒家屬進(jìn)行關(guān)于臨床路徑的宣傳教育，醫(yī)療人員嚴(yán)格按照臨床路徑的程序進(jìn)行治療與護(hù)理，若有變異發(fā)生，則立即退出臨床路徑，做好變異分析表填寫工作并進(jìn)行分析。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的診療程序。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

從上述2個(gè)病種患者資料數(shù)據(jù)庫(kù)摘錄有關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者的一般資料，如姓名、性別、年齡、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)、醫(yī)保狀況、住院總費(fèi)用及各項(xiàng)分費(fèi)用及其變異系數(shù)、藥占比等作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用EpiData建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)采用SAS 9．1．3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)比較t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患兒一般情況比較

所有病例均選擇入院時(shí)非急危重癥病例，分型屬于簡(jiǎn)單型無合并癥的患兒。研究組患兒190例，其中輪狀病毒腸炎101例，新生兒ABO溶血癥89例；對(duì)照組130例，其中輪狀病毒腸炎91例，新生兒ABO溶血癥39例。

研究組與對(duì)照組患兒年齡、性別比、醫(yī)保狀況組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05，表1），資料具有可比性。新生兒ABO溶血癥患兒因剛出生尚未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，所以所有病例均為非醫(yī)保付費(fèi)。

表1 研究組和對(duì)照組一般情況比較Table 1 Comparison of general data between the study group and the control group

2．2 兩組患兒平均住院天數(shù)的比較

表2顯示，輪狀病毒腸炎患兒平均住院天數(shù)研究組（4．42±1．72）d，較對(duì)照組（5．25±2．10）d，縮短0．83d；新生兒 ABO 溶血癥研究組 （4．51±1．26）d，較對(duì)照組（5．18±1．55）d，減少0．67d，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．003 5，0．014 8）。

2．3 研究組與對(duì)照組住院費(fèi)用的比較

本次研究的輪狀病毒腸炎、新生兒ABO溶血癥兩病種，研究組患兒平均住院費(fèi)用均有不同程度的下降，新生兒ABO溶血癥患兒平均住院費(fèi)用組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。進(jìn)一步分析各分項(xiàng)費(fèi)用情況，顯示輪狀病毒腸炎患兒護(hù)理費(fèi)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），化驗(yàn)費(fèi)研究組高于對(duì)照組（P＜0．01）。兩病種的其它項(xiàng)目費(fèi)用如床位費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)等，研究組較對(duì)照組均有明顯降低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；藥占比研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），見表2。

2．4 研究組與對(duì)照組診療護(hù)理的規(guī)范性分析

變異系數(shù)用以比較不同單位變量的變異程度。本研究對(duì)兩組患兒的住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用各參數(shù)的變異程度進(jìn)行分析，結(jié)果提示對(duì)照組相應(yīng)參數(shù)的變異系數(shù)均不同程度地大于研究組。而且，不同參數(shù)的變異程度比較，輪狀病毒腸炎患兒的藥品費(fèi)、診療費(fèi)變異程度相對(duì)較高；而新生兒ABO溶血癥患兒住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)的變異程度相對(duì)較低，見表3。

表2 研究組與對(duì)照組住院費(fèi)用的比較（±s，元）Table 2 Comparison of hospital costs between the study group and the control group（±s，yuan）

表2 研究組與對(duì)照組住院費(fèi)用的比較（±s，元）Table 2 Comparison of hospital costs between the study group and the control group（±s，yuan）

與研究組比較，＊P＜0．05 ＊＊P＜0．01

病種 組別 平均住院總費(fèi)用 床位費(fèi) 護(hù)理費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 診療費(fèi) 藥品費(fèi) 藥占比（%）輪狀病毒腸炎研究組 1 619．08±809．90 194．29±102．53 88．22±35．07 391．05±142．70 78．24±64．78 459．39±380．30 28．38對(duì)照組 1 719．13±919．12 308．40±189．32＊＊ 110．98±73．55 309．56±118．84＊＊ 176．10±150．84＊＊ 637．67±536．28＊＊ 37．10＊新生兒ABO溶血癥研究組 3 179．59±795．30 59．27±43．62 376．45±249．17 591．89±159．06 247．20±137．78 830．19±342．19 26．11對(duì)照組 3 595．57±1 075．17＊ 126．67±99．02＊＊ 546．16±376．50＊＊ 743．61±202．40＊＊ 520．67±505．83＊＊1 126．28±507．12＊＊ 31．33＊

表3 研究組與對(duì)照組住院天數(shù)及住院費(fèi)用各參數(shù)的變異系數(shù)比較（%）Table 3 Comparison of variation coefficient of hospital stay and costs between the study group and the control group（%）

3 討論

臨床路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科專家共同研究而制定的，世界各國(guó)對(duì)臨床路徑的研究與臨床實(shí)施結(jié)果證明，臨床路徑能優(yōu)化患者住院流程，規(guī)范診療、護(hù)理操作程序，保證了患者就醫(yī)過程的連續(xù)性，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［1－2］，普遍認(rèn)為臨床路徑可以通過減少住院天數(shù)、減少藥品的不合理使用、減少不合理的檢查來達(dá)到減少住院費(fèi)用的目的。本研究分析了實(shí)施臨床路徑對(duì)住院天數(shù)、住院費(fèi)用及醫(yī)療護(hù)理行為規(guī)范性的影響。

3．1 臨床路徑在縮短患者平均住院時(shí)間方面的效果和作用

臨床路徑是備受國(guó)內(nèi)外醫(yī)院推崇的一種可以縮短平均住院日和降低住院費(fèi)用的醫(yī)療護(hù)理新模式。手術(shù)病種尤其適合開展臨床路徑，通過制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，界定特定疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，尤其是外科擇期手術(shù)，縮短了檢查排隊(duì)預(yù)約、等待手術(shù)時(shí)間，從而有效地縮短平均住院時(shí)間［3－4］。

本研究選取的病種均為兒科病例，其臨床路徑的實(shí)施在全院動(dòng)員下，協(xié)調(diào)了各學(xué)科的溝通合作，通過規(guī)范的計(jì)劃表單，規(guī)范各項(xiàng)診療行為并限時(shí)完成，增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性和可預(yù)知性，使服務(wù)對(duì)象能夠得到有效、有序的照顧。通過優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理流程，縮短檢查排隊(duì)預(yù)約時(shí)間，從而提高工作效率，使輪狀病毒腸炎、新生兒ABO溶血癥患兒的平均住院天數(shù)分別縮短0．83、0．67d。

3．2 臨床路徑在降低患者住院費(fèi)用方面的效果和作用

臨床路徑通過界定特定病種或手術(shù)的平均住院天數(shù)、用藥規(guī)范和檢查項(xiàng)目，減少診療過程中的隨意性及過度醫(yī)療的發(fā)生，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。國(guó)內(nèi)外已有很多學(xué)者通過研究作出肯定的報(bào)道［5－6］。本研究選擇2個(gè)病種，對(duì)實(shí)施臨床路徑前后的住院費(fèi)用及費(fèi)用組成進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)輪狀病毒腸炎、新生兒ABO溶血癥兩病種，研究組患兒平均住院費(fèi)用均有不同程度的下降，新生兒ABO溶血癥患兒平均住院費(fèi)用組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

進(jìn)一步分析各分項(xiàng)費(fèi)用變化，顯示輪狀病毒腸炎患兒化驗(yàn)費(fèi)研究組高于對(duì)照組（P＜0．01）。這是因?yàn)檩啝畈《灸c炎在實(shí)施臨床路徑后，按照路徑文本的要求，完善了C－反應(yīng)蛋白等相關(guān)的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目。兩病種的其它項(xiàng)目費(fèi)用如床位費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)等，研究組較對(duì)照組均有明顯降低；藥占比研究組顯著低于對(duì)照組，這與大部分文獻(xiàn)報(bào)道［7－10］相一致。

分析各分項(xiàng)目費(fèi)用變化對(duì)控制住院費(fèi)用的貢獻(xiàn)大小，發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用的減少對(duì)住院總費(fèi)用的影響最大，這是實(shí)施臨床路徑后，規(guī)范了合理用藥和診療項(xiàng)目，從而使不合理用藥和過度醫(yī)療得到有效控制；其次就是住院天數(shù)減少，導(dǎo)致床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等都相應(yīng)減少，從而使住院總費(fèi)用降低。

3．3 臨床路徑對(duì)規(guī)范診療護(hù)理活動(dòng)的作用

臨床路徑表單是聯(lián)合醫(yī)生、護(hù)士、藥學(xué)、檢驗(yàn)及行政管理人員共同為特定病種或治療制訂標(biāo)準(zhǔn)化的診療護(hù)理流程，其規(guī)范了診療行為，杜絕了診療的隨意性。結(jié)果顯示，研究組各項(xiàng)費(fèi)用的變異系數(shù)較對(duì)照組均有不同程度的降低。證實(shí)了臨床路徑文本所規(guī)定的嚴(yán)格工作程序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，可以減少醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、護(hù)理過程中的隨意性，保證相同病種的患者在不同的醫(yī)務(wù)人員診療處理時(shí)都能得到較為一致、規(guī)范的醫(yī)療保健服務(wù)，保證同等的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

不同參數(shù)的變異程度比較結(jié)果提示，無論是研究組還是對(duì)照組，診療費(fèi)、藥品費(fèi)的變異程度偏大。也就是說，盡管我院在實(shí)施臨床路徑后，規(guī)范了合理用藥和診療項(xiàng)目，藥占比得到有效控制，但合理用藥及規(guī)范診療方面還存在不足，需要做出進(jìn)一步的持續(xù)改進(jìn)，減少治療過程中的隨意性，使臨床路徑得到進(jìn)一步的完善。

（致謝：衷心地感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院劉筱嫻教授對(duì)本課題的悉心指導(dǎo)和全力支持！感謝課題組成員所付出的辛勤勞動(dòng)！）

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