葉茂斌， 劉登華， 郭章寶， 付佩彩， 姜群群， 唐榮華

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經內科，武漢430030

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經科常見的極危重癥。約占腦血管病的7%～15%，75%～80%的蛛網膜下腔出血是由顱內的微動脈瘤破裂而引起的。在西方發(fā)達國家，發(fā)病率約為6～8／10萬，在中國，發(fā)病率相對較低，約為2．2／10萬［1－3］。在上世紀 80 年代因醫(yī)療水平的限制，病死率較高，Bonita等［4］作了相關流行病學調查，結果顯示住院患者病死率達47%。隨著疾病病理生理機制的深入研究，介入技術、微創(chuàng)技術的應用和一系列治療護理能力的提高，并發(fā)癥逐漸減少，病死率已經明顯降低。本文追蹤武漢同濟醫(yī)院收治的蛛網膜下腔出血患者，總結臨床特征，分析大量出血的預測因素。

1 資料與方法

1．1 研究對象

武漢同濟醫(yī)院2012年10月至2013年3月入院的原發(fā)性蛛網膜下腔出血患者。入選標準：①顱腦CT提示腦池、蛛網膜下腔彌漫特征性高密度灶；②CT可疑的患者，行腰椎穿刺引流出均勻血性腦脊液［5］。排除標準：①基底節(jié)出血破入蛛網膜下腔；②外傷性蛛網膜下腔出血；③腫瘤性蛛網膜下腔出血。

1．2 研究方法

追蹤研究對象，統(tǒng)計性別、年齡、既往史、影像檢查結果、造影結果、出血部位、手術情況、并發(fā)癥及預后。運用Fisher評分、Hijdra評分評價患者的出血量，運用 Hunt－Hess、格拉斯哥昏迷評分（GCS）量表評價患者意識情況，監(jiān)測患者的病情，直至患者好轉出院或者死亡。所有患者的評分由一名神經科醫(yī)生完成。所有患者常規(guī)甘露醇脫水，降顱壓。質子泵抑制劑保護胃黏膜。冬眠（杜冷丁、氯丙嗪、異丙嗪）減輕頭痛，減少腦組織損傷。尼莫地平5mL／h靜脈泵入，防止腦血管痙攣。

1．3 評價工具細則

Fisher評分［6］標準：1分表示CT未見蛛網膜下腔出血；2分表示CT發(fā)現(xiàn)彌漫性蛛網膜下腔出血，出血厚度小于1mm；3分表示CT示蛛網膜下腔出血縱裂池、環(huán)池內出血厚度大于1mm；4分表示CT示腦室內積血或腦實質內血腫形成。

Hijdra評分［7］標準：將蛛網膜下腔出血可累及的10個腦裂、腦池進行量化評分，分別為縱裂池，左側裂池，右側裂池，左基底池，右基底池，左鞍上池，右鞍上池，左環(huán)池，右環(huán)池，四疊體池。0分表示沒有出血，1分表示少量出血，2分表示中等量出血，3分表示大量出血，總分30分。

動脈瘤Hunt－Hess分級：0級表示動脈瘤未破裂；1級表示動脈瘤破裂，臨床無癥狀或輕微頭痛；2級表示中度或重度頭痛，頸部可強直；3級表示出現(xiàn)輕度的局灶神經功能缺損癥狀，可有嗜睡或精神錯亂；4級表示昏迷或中－重度偏癱，早期去大腦強直；5級表示深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。

GCS評分標準：依據睜眼、語言、肢體活動3個方面綜合評分，總分15分，15分表示意識清楚；12～分為輕度意識障礙；9～分為中度意識障礙；9分以下為昏迷；分數(shù)越低提示意識障礙越重。

1．4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件分析我院蛛網膜下腔出血患者的基本特征。用Kolmogorov檢驗進行正態(tài)性檢驗；計量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；用Logistic回歸分析大量出血的預測因素。以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 臨床資料的基本特征

本組共51例患者，占神經內科腦出血患者的17．64%。發(fā)病年齡最大者79歲，最小者35歲，平均年齡（54．3±10．8）歲，住院時間（17．1±9．4）d，F(xiàn)isher評分（2．90±0．98）分，Hijdra評分（15．3±9．5）分。51例患者中女性25例（49．02%），男性26例（50．98%）。

2．2 全顱數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）結果

51例患者中48例行DSA檢查，2例無檢查時機，1例拒絕檢查。DSA檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤32例（66．7%），其中14例患者動脈瘤數(shù)量≥2；煙霧?。∕oyamoya disease）3例（6．3%）（圖1）；DSA 陰性結果13例。

圖1 煙霧病合并蛛網膜下腔出血Fig．1 Images of moyamoya disease complicated with subarachnoid hemorrhage

2．3 蛛網膜下腔出血的臨床特征

50～60歲為蛛網膜下腔出血發(fā)病的高峰，有19例（37．3%），30～歲組及70～歲組發(fā)病率最低，40～歲組及60～歲組次之。蛛網膜下腔出血伴有高血壓病史的女性相對于男性有統(tǒng)計學差異（P＜0．05）。不同性別患者，在 Hunt－Hess分級、GCS評分、出血量Fisher、Hijdra評分方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。出血量及患者的意識情況與有無動脈瘤差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），動脈瘤與非動脈瘤蛛網膜下腔出血住院患者中，病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）（表1）。蛛網膜下腔出血住院患者中死亡6例，病死率11．8%，其中再出血占5例（83．3%），再出血患者中DSA結果為動脈瘤的占4例（80．0%），4例再出血發(fā)生在發(fā)病1周以內，1例發(fā)生于動脈瘤術后2d；并發(fā)心臟、呼吸功能衰竭1例，血管痙攣發(fā)生率為0例；低血壓2例（3．9%），其中1例為家族性低血壓，3次不同時間測量患者女兒血壓仍不能達90／60mmHg，1例為對厄貝沙坦氫氯噻嗪類降壓藥過于敏感；并發(fā)肺部感染9例（17．6%）；貧血3例（5．9%）；低蛋白血癥4例（7．8%）。

表1 蛛網膜下腔出血臨床特征比較（±s）Table 1 Comparison of clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage（±s）

表1 蛛網膜下腔出血臨床特征比較（±s）Table 1 Comparison of clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage（±s）

組內比較，＊P＜0．05

性別動脈瘤項目男女有無例數(shù)26 25 32 16年齡（歲） 52．8±9．3 56．0±12．1 52．0±10．3 51．7±10．4 Hunt－Hess評分 2．5±0．8 2．8±1．0 2．8±0．9 2．4±0．6 GCS評分 14．1±2．3 13．1±3．7 13．2±3．5 14．9±0．5 Fisher評分 2．7±1．0 3．1±0．9 3．0±0．9 2．6±1．1 Hijdra評分 13．4±9．1 17．3±9．7 15．8±9．4 12．4±9．3吸煙（例） － － 9 4飲酒（例） － － 10 2高血壓（例） 5 13＊ 11 4糖尿?。ɡ?1 2 1 2動脈瘤（例） 16 16 － －死亡（例）2 4 5 0

2．4 患者的意識水平、發(fā)病年齡與出血量的關系

昏迷量表GCS評分≤12分時，相對于GCS評分＞12分的患者，在出血量Hijdra評分差異有統(tǒng)計學意義，P＝0．006。患者年齡≥60歲，相對于年齡＜60歲患者，出血量Hijdra評分差異有統(tǒng)計學意義，P＝0．004（表2）。

2．5 Logistic回歸分析大量出血的預測因素

出血量Hijdra評分＞20為大量出血。將性別、發(fā)病年齡、是否伴有高血壓、GCS評分納入Logistic回歸分析。各因素賦值如下：年齡≥60歲賦值為1，年齡＜60歲為0；GCS≤12分賦值為1，GCS＞12分為0；男性、高血壓賦值為1，女性、無高血壓賦值為0。Logistic回歸分析結果顯示患者性別、是否伴有高血壓與出血量Hijdra評分相關性較低；GCS評分≤12分、年齡≥60歲與出血量Hijdra評分密切相關，OR值分別為14．680、6．906（表3）。

表2 意識、年齡與出血量的關系Table 2 The relationship among consciousness，age and bleeding volume

表3 出血量預測因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the predictors of bleeding volume

3 討論

本研究歷時7個月，對蛛網膜下腔出血做了新的臨床評估。結果肯定了高齡、意識水平對蛛網膜下腔大量出血的預測作用。Wang等［8］做了蛛網膜下腔出血患者死亡的危險因素分析，再出血、高Fisher評分、高白細胞計數(shù)、高血糖是死亡的危險因素。因此在臨床缺乏影像資料的情況下，可依據患者意識情況評估出血量，預測死亡風險。

研究比較了動脈瘤蛛網膜下腔出血和非動脈瘤蛛網膜下腔出血出血量的關系，結果顯示兩者沒有顯著性差異，提示動脈瘤蛛網膜下腔出血出血量并不比煙霧病、原因不明蛛網膜下腔出血的出血量大。因此臨床不能夠依據出血量的大小推測是否存在動脈瘤，仍需要DSA血管檢查結果支持。

高血壓患者血管內皮陡峭處易損傷，進而血管內膜蛻變，內彈力板斷裂，是形成動脈瘤的危險因素［9］，研究比較了動脈瘤與非動脈瘤蛛網膜下腔出血患者高血壓的發(fā)生情況，動脈瘤蛛網膜下腔出血患者伴有高血壓的較后者略多，但兩者沒有顯著差異，可能因動脈瘤的發(fā)生是多因素共同作用的結果［10］。

蛛網膜下腔出血患者發(fā)病后3d多有血壓升高，與應激性腎上腺素分泌增加有關，發(fā)生低血壓的少見，本組研究對象有2例出現(xiàn)了低血壓，分析后考慮為家族性和對藥物過于敏感所致，研究結束未發(fā)現(xiàn)并發(fā)腦血管痙攣的患者，驗證了尼莫地平對防止蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的作用［11］。本組再出血5例患者中4例（80．0%）有動脈瘤，提示動脈瘤再出血風險較高。有文獻報道蛛網膜下腔出血再出血6h內發(fā)生率最高［12］，本組結果再出血均發(fā)生在出血后1周及術后3d，提示出血后1周及術后3 d仍是蛛網膜下腔出血再出血發(fā)生的高危期，期間常規(guī)的鎮(zhèn)靜、監(jiān)護、血壓控制、并發(fā)癥的處理對于防止再出血的發(fā)生，積極搶救患者生命有重要意義。

本研究樣本數(shù)量較小，未能發(fā)現(xiàn)特殊類型腦血管病所致蛛網膜下腔出血，如動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等。時間跨度較短，研究對象來自同一研究單位，不能夠給出目前蛛網膜下腔出血的整體情況。追蹤隨訪時間不足，不能反映出動脈瘤的遠期預后。因此仍有很多不足之處，需要大樣本、多中心臨床研究進一步驗證和補充。

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