張 晨 田 麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）系統(tǒng)是根據(jù)1997年Morgan等首先提出的早期預(yù)警評(píng)分（early warning score，EWS）經(jīng)臨床實(shí)踐后對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行改良，演變而來(lái)的一種評(píng)估工具。MEWS的產(chǎn)生背景在于如何有效地管理重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）區(qū)域以外的“潛在危重病”，這些危重病患者在進(jìn)入ICU前通常已經(jīng)出現(xiàn)呼吸急促，意識(shí)改變，心率、動(dòng)脈血壓改變等異常生理指標(biāo)。評(píng)分系統(tǒng)用于提醒病房護(hù)士確定哪些患者病情有惡化的可能以及需要提高護(hù)理級(jí)別，通知醫(yī)生進(jìn)行合理的醫(yī)療干預(yù)。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在2001年將其正式規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的一種方法，認(rèn)可其作為病房護(hù)士的有效助手，推薦其用于綜合病房患者病情風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，國(guó)內(nèi)也在臨床各領(lǐng)域進(jìn)行探索和使用。血氧飽和度監(jiān)測(cè)是預(yù)防外科術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施，尤其對(duì)于行腹部手術(shù)、繼往有呼吸系統(tǒng)疾病以及老年患者更為重要。本研究在MEWS的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)呼吸功能的監(jiān)測(cè)，增加脈搏血氧飽和度指標(biāo)，形成校正MEWS評(píng)分，回顧性分析外科病房中171例外科手術(shù)后進(jìn)入?？谱≡翰》炕颊哔Y料，分別使用MEWS和校正MEWS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年5月入住天津市第三中心醫(yī)院外科病房手術(shù)后患者。入選病例共171例，男85例，女86例，年齡20～82歲，平均（57.66±14.69）歲；住外科病房時(shí)間（14.53±10.52）d。其中擇期手術(shù)患者160例，行急診手術(shù)患者11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞14歲（MEWS評(píng)分要求患者＞14歲）；②外科手術(shù)后進(jìn)入?？谱≡翰》炕颊摺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②入住外科病房不足24h者；③病例資料不全者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 MEWS 包括體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓和意識(shí)水平5項(xiàng)生理指標(biāo)，體溫參數(shù)0～2分，脈搏、呼吸頻率、收縮壓和意識(shí)水平參數(shù)賦值0～3分，總分14分，分值越高，患者病情越重。主要用于急診、ICU和專科病房成人患者，評(píng)估患者病情和預(yù)后預(yù)測(cè)。

1.2.2 校正MEWS 在原有MEWS基礎(chǔ)上加入血氧飽和度（SPO2）指標(biāo)，見表1。

表1 校正改良早期預(yù)警評(píng)分

1.3 調(diào)查方法 收集資料包括患者年齡、性別、疾病、手術(shù)名稱、以及住院時(shí)間等。所有入選病例行外科手術(shù)后按MEWS要求進(jìn)行評(píng)分，包括本院使用的手術(shù)科室護(hù)理記錄單和危重患者記錄單等收集患者各參數(shù)資料，計(jì)算患者外科手術(shù)后3日內(nèi)最高評(píng)分結(jié)果。觀察終點(diǎn)為患者是否收入ICU、好轉(zhuǎn)或痊愈出院、是否由于術(shù)后并發(fā)癥等原因需進(jìn)一步治療3個(gè)月內(nèi)再次入院以及自動(dòng)出院和死亡，比較兩種評(píng)分方法的使用。數(shù)據(jù)調(diào)查表由專人完成，并由另一人核對(duì)檢查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①M(fèi)EWS和校正MEWS評(píng)分不同分值段患者預(yù)后；②受試者特征工作曲線（ROC）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。分別繪制收ICU組、3個(gè)月內(nèi)再次入院組以及自動(dòng)出院/死亡組ROC曲線，以此找到患者收ICU臨界值，以臨界值分別計(jì)算兩種評(píng)分方法的預(yù)測(cè)統(tǒng)計(jì)量，并比較ROC曲線下面積。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者兩種評(píng)分方法分值段以及預(yù)后 171例患者中，好轉(zhuǎn)或痊愈出院133例，收入ICU病房22例，3個(gè)月內(nèi)再次入院10例，自動(dòng)出院/死亡6例，見表2。

表2 MEWS和校正MEWS評(píng)分不同分值段患者預(yù)后比較

從表2中可以看出兩種評(píng)分越高患者的病情越重，MEWS評(píng)分3分以上的患者收入ICU和自動(dòng)出院/死亡構(gòu)成比明顯增加，與3分以下者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝47.3，P＜0.01）；校正MEWS在4分以上患者收入ICU和自動(dòng)出院/死亡構(gòu)成比明顯增加，與4分以下者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝72.54，P＜0.01）。

2.2 兩種評(píng)分方法對(duì)患者接受處置鑒別能力的比較 MEWS和校正MEWS評(píng)分對(duì)外科術(shù)后患者收入ICU以及預(yù)后鑒別能力的ROC曲線下面積比較見表3。就患者是否3個(gè)月內(nèi)再次入院或?qū)颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)性的預(yù)測(cè)和評(píng)估的鑒別能力而言，MEWS和校正MEWS評(píng)分兩者相當(dāng)，對(duì)患者3個(gè)月內(nèi)再次入院其ROC曲線下面積在0.7～0.9之間，說(shuō)明兩種評(píng)分對(duì)患者再次入院的鑒別能力上具有一定準(zhǔn)確性，預(yù)測(cè)自動(dòng)出院/死亡患者ROC曲線下面積均在0.9以上，說(shuō)明對(duì)于自動(dòng)出院/死亡患者危險(xiǎn)性分辨能力較高，但兩者間無(wú)顯著差異（U＝-3.769，P＞0.05）；在是否收住ICU的鑒別能力上，兩者的ROC曲線下面積分別為0.907和0.878。校正MEWS評(píng)分顯著高于 MEWS評(píng)分（U＝-7.096，P＜0.05）。

表3 MEWS和校正MEWS評(píng)分對(duì)外科術(shù)后患者收ICU以及預(yù)后鑒別能力的比較

MEWS與校正MEWS評(píng)分對(duì)外科術(shù)后患者收入ICU的ROC曲線和最佳截?cái)嘀担篗EWS評(píng)分ROC曲線下面積為（0.878±0.030）（95%：0.848～0.908，P＝0.000）最佳截?cái)帱c(diǎn)為4分，此時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.639，敏感度為54.5%，特異度為90.6%；校正MEWS評(píng)分ROC曲線下面積為（0.907±0.023）（95%：0.884～0.930，P＝0.000）最佳截?cái)帱c(diǎn)為5分，此時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.698，敏感度為59.1%，特異度為89.3%。MEWS和校正 MEWS評(píng)分用于判斷外科術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU的預(yù)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），兩種評(píng)分ROC曲線下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1 以收ICU為預(yù)測(cè)指標(biāo)，MEWS與校正MEWS評(píng)分ROC曲線

3 討論

患者安全是醫(yī)療系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)是英國(guó)提出擴(kuò)展重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)（Critical Outreach Service）以及建立風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組，在識(shí)別和干預(yù)臨床“潛在危重病”患者中所應(yīng)用的危重癥評(píng)分工具［1］。早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)作為英國(guó)醫(yī)療改進(jìn)計(jì)劃的一項(xiàng)重要措施，推廣至一般住院病房，識(shí)別住院患者臨床風(fēng)險(xiǎn)，近幾年不斷取得新的應(yīng)用進(jìn)展，已有研究其具有監(jiān)測(cè)外科住院患者病情變化的價(jià)值［2］。黎小群［3］等應(yīng)用MEWS于指導(dǎo)急性重癥膽管炎手術(shù)決策，不同分?jǐn)?shù)段患者并發(fā)癥和病死率均有顯著性差異，從而表明MEWS可評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后的病情，預(yù)測(cè)其手術(shù)并發(fā)癥及死亡危險(xiǎn)性。因此，基于不是所有患者都能在重癥監(jiān)護(hù)室得到監(jiān)護(hù)，尤其外科術(shù)后患者具有病情變化的可能，MEWS評(píng)分可以幫助病房護(hù)士通過對(duì)生理學(xué)參數(shù)的評(píng)估，早期識(shí)別患者是否有病情加重的趨勢(shì)［4］。

動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)有利于減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，同時(shí)還可能發(fā)現(xiàn)術(shù)后伴隨的其他嚴(yán)重并發(fā)癥，從而提高手術(shù)的臨床效果。國(guó)外各個(gè)醫(yī)院和不同科室根據(jù)對(duì)評(píng)分的應(yīng)用和研究不同，修訂出不同版本的MEWS［5］。校正MEWS在原有MEWS基礎(chǔ)上加入血氧飽和度的測(cè)量，修訂的MEWS經(jīng)過臨床使用可以完整生命體征等參數(shù)的記錄，提升患者安全。有利于護(hù)士開展臨床工作，與醫(yī)生以各自的方式評(píng)估患者病情，而不是依靠主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者病情以及預(yù)后［6］。本研究為了探討MEWS在外科病房應(yīng)用的價(jià)值，提高術(shù)后患者病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度，加上SPO2觀察指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)呼吸功能的量化觀察，形成校正 MEWS，并與 MEWS臨床應(yīng)用進(jìn)行比較。

本研究對(duì)171例外科術(shù)后患者同時(shí)使用MEWS和校正MEWS評(píng)分顯示：MEWS和校正MEWS評(píng)分隨著評(píng)分的增高，患者病情越重。急診內(nèi)科應(yīng)用MEWS預(yù)測(cè)病情風(fēng)險(xiǎn)劃分三個(gè)分值段，分別對(duì)應(yīng)輕（0～4分）、中（5～7分）、重度（≥8分）的臨床危險(xiǎn)性。本研究將MEWS應(yīng)用于外科病房患者，與急診科相比一般住院患者評(píng)分結(jié)果高分段較少，因而相對(duì)降低MEWS病情風(fēng)險(xiǎn)分值段的范圍，對(duì)校正MEWS病情分值段劃分仍采用原分值段。對(duì)外科術(shù)后患者再次入院的預(yù)后預(yù)測(cè)中，MEWS和校正MEWS評(píng)分均有一定準(zhǔn)確性，本研究中10例3個(gè)月內(nèi)再次入院的患者有6例為癌癥診斷行手術(shù)治療，評(píng)分較高，其預(yù)后可能產(chǎn)生不良反應(yīng)以及需要進(jìn)一步術(shù)后治療的可能性較大，提示醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注患者病情變化和手術(shù)預(yù)后。

外科手術(shù)后進(jìn)入ICU患者M(jìn)EWS和校正MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)能力有差異，即收入ICU患者校正MEWS比MEWS評(píng)分高，說(shuō)明MEWS經(jīng)校正后更能反映術(shù)后患者需要提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的觸發(fā)點(diǎn)，更準(zhǔn)確分辨患者需要收入ICU的情況。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者校正MEWS評(píng)分能夠早期識(shí)別、及時(shí)、有效地采取醫(yī)療措施，提供監(jiān)護(hù)設(shè)備，盡早干預(yù)，對(duì)需要轉(zhuǎn)入ICU患者提早做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，保證足夠醫(yī)護(hù)人員的護(hù)送，與轉(zhuǎn)送科室病情交接，如患者病情較重護(hù)士需要做好搶救的準(zhǔn)備。本研究中ROC曲線提示校正MEWS具有較高預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)入ICU的準(zhǔn)確性，并且5分為最佳截?cái)帱c(diǎn)：校正MEWS評(píng)分在5分以下大多數(shù)患者在外科住院病房治療即可；評(píng)分在5分以上，患者病情變化的潛在危險(xiǎn)性增大，需收治于ICU監(jiān)護(hù)治療，提高臨床監(jiān)護(hù)級(jí)別。

綜上所述，MEWS和校正MEWS評(píng)分均有準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度和識(shí)別“潛在危重病”患者的能力。在加強(qiáng)對(duì)患者的呼吸功能的監(jiān)測(cè)后，校正MEWS比MEWS評(píng)分在反映外科手術(shù)后住院患者需要提高監(jiān)護(hù)級(jí)別，轉(zhuǎn)入ICU以及進(jìn)行后續(xù)治療方面更靈敏，更能體現(xiàn)患者病情危重程度。有助于病房護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取干預(yù)措施，提高監(jiān)護(hù)級(jí)別，有利于合理分配醫(yī)療資源，及早搶救或轉(zhuǎn)移患者去更恰當(dāng)?shù)闹委焼卧瑥亩鵀榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提升患者安全。MEWS評(píng)分方法易于操作，數(shù)據(jù)易于獲得，計(jì)算簡(jiǎn)便，護(hù)士容易在患者床旁獲得信息，因此值得作為病房護(hù)士的有效助手，在外科病房中應(yīng)用推廣。

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