【摘要】目的觀察長期維持性血液透析患者合并上消化道出血的護理。方法2010——2012年在我院行血液透析患者合并上消化道出血6例，均給予無肝素透析治療，共80例次。結(jié)果6例患者給予80例次無肝素透析后，轉(zhuǎn)歸良好，無死亡病例，無嚴重凝血發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】慢性腎功能衰竭；消化道出血；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.425文章編號：1004-7484（2013）-11-6647-01慢性腎功能衰竭患者長期大量毒素刺激胃腸道粘膜，故所有患者均有不同程度的粘膜炎癥及潰瘍[1]；再加上此類患者常伴有血壓升高，更增加了食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的危險性：另外尿毒癥時血小板功能障礙，代謝性酸中毒造成血管脆性增加及凝血機制異常，均可加重上消化道出血的傾向[2]。而血液透析又是尿毒癥患者維持生命的主要治療手段，在合并有消化道出血的尿毒癥患者中無肝素透析成為救治患者維持生命的有效措施。1資料與方法

1.1一般資料2010——2012年規(guī)律血液透析患者30例，并發(fā)消化道出血者6例，年齡30-85歲，血液透析時間2-8年。

1.2方法采用德國貝朗血透機，透析器采用德國費森公司F15空心纖維透析器，膜面積是1.5m2，均使用無肝素透析。透析方法為用肝素鹽水預(yù)沖透析管路，透析器（0.9%生理鹽水500ml+肝素鈉注射液20mg）浸泡30分鐘，灌注管路透析器時排凈氣泡，在接血前再用普通生理鹽水500ml，將肝素液沖掉。2護理

2.1臥床休息，盡量減少搬動，預(yù)防加重活動性出血。

2.2心理護理由于患者本身疾病比較痛苦，發(fā)生消化道出血后會產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀、消極的情緒。作為護理人員，應(yīng)關(guān)心患者及時與患者溝通，講一些成功病例經(jīng)驗，以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療盡快康復。

2.3對于長期透析的患者，由于大部分患者沒有尿，再加上病情嚴重不能測量體重，因此要準確的記錄出入液量，為醫(yī)生制定超濾量提供重要依據(jù)。

2.4保持呼吸道通暢對于昏迷患者，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸入氣管引起墜積性肺炎。

2.5低血壓的預(yù)防

2.5.1接血前，一定要監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓，以免因引血引起血容量不足而引起低血壓。

2.5.2透析過程中密切觀察患者病情變化，細心聽取患者主訴，如發(fā)現(xiàn)患者出汗、打哈欠、腰困、惡心等癥狀，及時測血壓，警惕低血壓的發(fā)生。

2.6預(yù)防凝血的發(fā)生

2.6.1無肝素透析最大的并發(fā)癥是凝血，在透析中，隨時觀察透析器及管路的顏色及靜脈壓.跨膜壓，如透析器顏色加深或有黑色小條紋，動靜脈管路壺內(nèi)有泡沫、靜脈壓增高、跨膜壓增高等均提示有凝血傾向。

2.6.2采用無肝素透析，應(yīng)每1小時給予0.9%生理鹽水沖洗管路及透析器，觀察透析器及動靜脈壺內(nèi)是否有凝血，如有凝血情況，可予縮短間隔時間，增加沖洗次數(shù)；如凝血嚴重，可予重新更換透析管路、及透析器繼續(xù)透析。

2.6.3保持充足的血流量，根據(jù)患者的心率、血壓等情況調(diào)整血流量（200-250ml/min），對于中心靜脈置管的患者，保持導管勿扭曲、受壓；對于使用內(nèi)瘺的患者，穿刺時力爭一次成功。2.6.4患者因上消化道出血，貧血嚴重需輸入血制品，最好另外建立靜脈通路輸注，避免凝血的發(fā)生。

2.7置管與內(nèi)瘺的護理

2.7.1對于置管的患者，要保持置管部位的清潔與干燥，觀察置管部位有無滲血和出血，每天換藥一次，透析結(jié)束后嚴格遵守無菌操作過程，置管患者常規(guī)封管后，妥善固定，防止導管脫出。

2.7.2使用內(nèi)瘺患者，要保持瘺管部位的清潔與干燥，操作時嚴格遵守無菌操作原則，透析后常規(guī)加壓止血，觀察有無滲血，以預(yù)防出血及感染發(fā)生。3結(jié)果

6例患者經(jīng)80例次無肝素透析及治療后，均轉(zhuǎn)歸良好，無死亡病例。無肝素透析治療，均未發(fā)現(xiàn)消化道出血加重，經(jīng)80例次透析，均能正常透析，無因嚴重凝血而致透析終止。4體會

在合并有消化道出血的尿毒癥患者中無肝素透析成為救治患者，維持其生命的有效措施，無肝素透析的質(zhì)量直接影響到患者的治療效果及生命。透析前的預(yù)沖，透析中細心周密的觀察以及合適的血流量的設(shè)定，是無肝素透析成敗的關(guān)鍵。另外，對患者凝血情況的進一步評估也是至關(guān)重要的。對于尿毒癥患者早預(yù)防和治療胃炎、潰瘍病和病毒性肝炎，減少胃粘膜糜爛和潰瘍形成，有利于防止上消化道出血的發(fā)生，以降低病死率。參考文獻

[1]陳灝珠，李宗明，主編.內(nèi)科學.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：502.

[2]林善錟，主編.當代腎臟病學.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?001：779.