【摘要】目的分析先天性肛門閉鎖兩種手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理措施。方法在52例兒童先天性肛門閉鎖手術(shù)的護(hù)理以及治療后觀察其指標(biāo)的變化，并采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法，分析過程主要采用回顧性分析。結(jié)果分別觀察比較兩組患兒治療后的各項(xiàng)指標(biāo)的變化，低位的患兒實(shí)行Ⅰ期肛門成形手術(shù)，而中高位的患兒中有六例進(jìn)行了結(jié)腸造口手術(shù)。結(jié)論通過各方面的分析得出正確、合理的圍術(shù)期的護(hù)理是確保手術(shù)取得良好效果的關(guān)鍵，而且是減少術(shù)后并發(fā)癥的強(qiáng)有效的輔助措施。

【關(guān)鍵詞】患兒；無肛門疾病；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.335文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6568-02無肛門疾病也被稱為先天性肛門閉鎖，在消化道異常疾病中的居于首位，是由于在胚胎期發(fā)育時(shí)期胎兒發(fā)育異常造成的，主要是原來的肛門發(fā)育不健全，而且出生時(shí)肛膜也未破裂，從而導(dǎo)致胎兒出生后沒有形成肛門。據(jù)調(diào)查顯示先天性肛門閉鎖的男性和女性的發(fā)病率沒有差異，而且發(fā)病率約為1/1500至1/5000。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，就會(huì)造成新生兒低位腸梗阻死亡，本病主要是采取手術(shù)治療的方法。近年我院收治了52例先天性肛門閉鎖患者，通過對(duì)這些患者的圍術(shù)期護(hù)理的記錄進(jìn)行分析并進(jìn)行如下總結(jié)。1資料與方法

1.1一般資料四年時(shí)間共收治了患者52例。其中男性患者32例，女性患者20例。出生時(shí)間從1到15天。48例72小時(shí)內(nèi)接受了手術(shù)。高、中位肛門閉鎖16例，低位36例。手術(shù)方法：其中會(huì)陰肛門成形術(shù)23例，結(jié)腸造口29例。麻醉：基本+骶管阻滯或局部麻醉48例，4例靜脈麻醉，其中8例兒童出現(xiàn)明顯的腹脹，6例肺炎。

1.2方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1心理護(hù)理手術(shù)過程中為了避免新生兒的哭鬧影響手術(shù)，護(hù)理奶嘴的使用是非常必要的，手術(shù)的過程中要保證新生兒的體力。新生兒的皮膚比較柔嫩所以在手術(shù)室要將新生兒包裹在柔軟的毛巾中，為了給新生兒營(yíng)造一種安全感在手術(shù)過程中要給予一定的撫摸。病房環(huán)境要保持安靜，以減少不必要的刺激。為家長(zhǎng)講解這種疾病的相關(guān)的知識(shí)，讓家長(zhǎng)對(duì)該疾病有充分的認(rèn)識(shí)，減輕患兒家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。

1.2.1.2腸道準(zhǔn)備根據(jù)病情的不同采取不同的灌腸方法。非瘺的類型的患兒在手術(shù)前，需要立即禁食，而且手術(shù)前不能進(jìn)行灌腸。對(duì)于肛瘺的類型，肛管經(jīng)，泌尿道或陰道，會(huì)陰相通，瘺口周圍發(fā)紅腫脹。手術(shù)前灌腸時(shí)要根據(jù)肛瘺口大小選擇合適的肛管，我們選用硅膠導(dǎo)尿管代替肛管。用生理鹽水灌腸，水溫保持在39-41攝氏度。灌腸過程中，要根據(jù)新生兒的身體狀況以100mL/kg灌腸液做回流灌腸，排出糞便，減少腹脹。灌腸動(dòng)作要輕柔，運(yùn)用愛撫等方式主要是為了鼓勵(lì)新生兒。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1溫度管理新生兒的治療過程中溫度的控制至關(guān)重要。主要是因?yàn)椋律鷥壕哂休^大的體表面積，較低的基礎(chǔ)代謝率，新生兒具有較少的皮下脂肪，加之新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育還尚不完善、對(duì)于周圍的環(huán)境的溫度的反應(yīng)特別敏感，所以對(duì)于溫度管理要嚴(yán)格，如果控制不好就容易出現(xiàn)患兒體表溫度低，嚴(yán)重了甚至?xí)霈F(xiàn)硬皮病。另一方面，由于新生兒體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定和出汗功能不健全的原因，在外界溫度較高，感染、麻醉時(shí)容易發(fā)生熱性驚厥。對(duì)于手術(shù)的患者進(jìn)行皮膚消毒，手術(shù)視野和體腔的暴露以及液體的輸入和血液的輸入等，可以增加血液中的熱的散發(fā)[1]。因此，手術(shù)室內(nèi)要保持適宜的溫度，一般應(yīng)保持在25℃左右。在手術(shù)過程中患者的體溫的變化要隨時(shí)檢查并記錄，同時(shí)對(duì)于突發(fā)事件要做出相應(yīng)的應(yīng)急處理。

1.2.2.2體位和身體固定手術(shù)過程中的體位的選擇也是要嚴(yán)格要求的，不僅要考慮患兒的安全、舒適的問題，另外還要保證手術(shù)過程中為醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野，除此之外還要做好術(shù)后并發(fā)癥的防治（如系統(tǒng)性神經(jīng)疾病，壓迫性神經(jīng)損傷，心血管疾病和呼吸功能障礙等）[2]。進(jìn)行會(huì)陰肛門成形術(shù)的患者，采取截石位（臀部坐墊稍墊高），結(jié)腸造瘺患者采取平臥位。肩下墊一軟墊使頭部抬高，頭偏要向一側(cè)，保持呼吸道的通暢。擺好體位后，兒童應(yīng)的四肢應(yīng)該正確固定。采用寬5-6厘米的柔軟的扎肢帶，適宜的松緊度固定在病床上，手術(shù)期間不斷觀察患兒固定四肢的末梢血液的循環(huán)情況。

1.2.2.3導(dǎo)管插入術(shù)前插入導(dǎo)管是肛門成形術(shù)的必要的準(zhǔn)備條件，手術(shù)過程中根據(jù)導(dǎo)管的定位可以避免造成尿道或陰道損傷。另外，導(dǎo)管的插入還有助于了解患兒是否患有直腸尿道瘺，以及其他方面的疾病的存在。插入八號(hào)導(dǎo)管時(shí)，由于導(dǎo)管和患兒的特殊情況不同，有時(shí)插入時(shí)是非常困難的，所以我們用一次性頭皮針?biāo)芰瞎軄泶姘颂?hào)導(dǎo)管，通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)效果良好。操作的過程如下：首先要用無菌剪刀將針頭小心地剪去，然后將塑料管修整平滑，而且由于塑料管的質(zhì)地比較柔軟，包裝的過程中會(huì)使得塑料管出現(xiàn)彎曲，因此在插入的時(shí)候也并不是很容易，所以我們將塑料管中插入硬膜外導(dǎo)管，從而使得這個(gè)問題得到了很好的解決，襯墊硬膜外導(dǎo)管起到了增加塑料管的硬度的作用，同時(shí)由于塑料管是透明的所以也可以清晰地看到尿液的流出情況。塑料管插入后要選擇合適的固定方式固定，最后將管的另一端插入到尿液袋中。

1.2.2.4建立和維持循環(huán)血容量的有效輸液渠道早期對(duì)患兒補(bǔ)充靜脈補(bǔ)液，這種方式可以起到提供液體并防止低血糖的產(chǎn)生的作用。靜脈部位的選擇應(yīng)適當(dāng)和靜脈導(dǎo)管插入部位的選擇也要適當(dāng)，而且穿刺成功后要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行合理的固定，從而確保血液和液體的順利流動(dòng)。請(qǐng)務(wù)必遵守靜脈穿刺的相關(guān)要求，要根據(jù)情況調(diào)節(jié)液體輸入的速度，避免患兒出現(xiàn)心臟衰竭、肺水腫等相關(guān)的疾病，輸液泵要在新生兒輸液中加以應(yīng)用，精確控制每小時(shí)輸入的液體量。準(zhǔn)確記錄出入量，提供的基礎(chǔ)輸液治療的依據(jù)，新生兒糞便都以克為單位記錄。術(shù)前應(yīng)選擇合適的靜脈和適當(dāng)?shù)撵o脈導(dǎo)管，穿刺成功后妥善固定，以確保順利的血液和液體輸入。新生兒失血20-30毫升相當(dāng)于成人500毫升，術(shù)前應(yīng)該準(zhǔn)備血。通常情況下會(huì)選擇大隱靜脈內(nèi)踝處進(jìn)行穿刺，如果有特殊情況也可以選擇肘部靜脈、頸外靜脈進(jìn)行穿刺。術(shù)中要對(duì)穿刺部位進(jìn)行觀察，根據(jù)情況調(diào)節(jié)液體的輸入速度，以避免患兒出現(xiàn)肺水腫，心臟衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3治療后會(huì)陰肛門成形術(shù)：肛門后成形術(shù)后插入直徑1.0-1.5厘米的肛管，通常24至48小時(shí)后拔掉。讓孩子保持合適的體位將切口露出來，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候輔助以烘烤，這樣可以保持手術(shù)切口的干燥。每次使用生理鹽水、碘伏擦洗，避免切口受到尿液、糞便的污染。后48至72小時(shí)內(nèi)開始進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，并拔除留置的導(dǎo)尿管。肛門縫合切口一般情況下要求自行脫落。手術(shù)兩周后開始肛門擴(kuò)張治療，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月左右，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒家屬解釋肛門擴(kuò)張的必要性。結(jié)腸造口術(shù)：為了防止?jié){膜干燥出現(xiàn)壞死，將外置腸管用凡士林紗布包裹，用碘仿紗條堵塞外部腸漿膜，從而促進(jìn)腸管的與切口粘連。定期更換敷料，注意造口腸管的顏色和存在的回縮。通常情況下經(jīng)過48-72小時(shí)方可開放造口，此時(shí)就可以開始對(duì)患兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。對(duì)于患兒的體溫和呼吸要嚴(yán)格管理、輸液通道要保持通暢、胃管和導(dǎo)管的置入位置要正確和術(shù)后治療要完善，這些都是圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵[3]。2結(jié)果

分別觀察比較兩組患兒治療后的各項(xiàng)指標(biāo)的變化，低阻塞組的患兒實(shí)行Ⅰ期肛門成形手術(shù)，而中高位的患兒中有六例進(jìn)行了結(jié)腸造口手術(shù)。手術(shù)后低閉鎖組的兒童的飲食正常，排便也正常，精神狀態(tài)也恢復(fù)正常，而且各方面幾率分別為92%，92%，80%，這幾方面的比率都明顯高于高位閉鎖組的幾率，而高位閉鎖組的相應(yīng)的各項(xiàng)的幾率分別為60%，65%，60%，這幾方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P<0.05）。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩組患兒的并發(fā)癥的發(fā)生率為8%、住院天數(shù)為（12.0±2.8）D，中高位阻塞組的相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為并發(fā)率為25%，住院天數(shù)（19.4±4.7）D，差異同樣也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P<0.05）。3討論

通過對(duì)這52例先天性無肛門的患者的護(hù)理，我們認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備很重要，術(shù)前要確?；純旱臓I(yíng)養(yǎng)和水的供應(yīng)，努力改善患兒的體質(zhì)，提高其對(duì)于手術(shù)的耐受性。術(shù)后要對(duì)新生兒的體溫進(jìn)行測(cè)量保持器穩(wěn)定，指導(dǎo)父母新生兒喂養(yǎng)的技巧，肺部并發(fā)癥的發(fā)生要嚴(yán)格防治，肛門造口護(hù)理要嚴(yán)格不能忽視以防感染，做好家庭的健康指導(dǎo)，從而使得患兒順利康復(fù)。新生兒先天性肛門閉鎖的父母由于經(jīng)濟(jì)困難，預(yù)后護(hù)理意識(shí)較差，加之傳統(tǒng)的價(jià)值觀和其他因素的影響很多家庭會(huì)放棄治療，因此護(hù)士應(yīng)關(guān)注患兒家長(zhǎng)的心理變化，保持兒童免受虐待，保護(hù)患兒的合法權(quán)益。參考文獻(xiàn)

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