【摘要】目的探討米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮中期妊娠的安全性和有效性，認(rèn)清降低剖宮產(chǎn)的必要性。方法采用回顧性分析我院2010年1月至2012年12月瘢痕子宮中孕引產(chǎn)的孕婦16例，均采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)，觀察用藥到宮縮發(fā)動時(shí)間，用藥到分娩時(shí)間，出血量，不良反應(yīng)及產(chǎn)后感染情況。結(jié)果用藥后，96%在用完米索前列醇后12h內(nèi)分娩且產(chǎn)后2h出血量平均約110ml，一例發(fā)生瘢痕子宮破裂，無一例產(chǎn)后感染。結(jié)論藥物流產(chǎn)用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)相對安全有效，也要注意發(fā)生瘢痕子宮破裂的危險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】米非司酮；米索前列醇；瘢痕子宮；中期引產(chǎn)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.250文章編號：1004-7484（2013）-11-6495-02近年來，隨著我們地區(qū)剖宮產(chǎn)率的逐年上升，瘢痕子宮再次妊娠的患者也隨之增多，其中有部分需要做中期引產(chǎn)，其引產(chǎn)的安全性和有效性成為我們婦產(chǎn)科醫(yī)生必須面臨的一個(gè)的問題，現(xiàn)就我院兩年來16例應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床觀察總結(jié)如下。1資料與方法

1.1研究對象2010年1月至2012年12月自愿來我院要求終止中期妊娠（包括計(jì)劃生育外正常妊娠、死胎、畸形引產(chǎn)），同時(shí)均伴瘢痕子宮的孕婦16例，孕周12至21周，年齡21至42歲，均有一次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距剖宮產(chǎn)的時(shí)間11個(gè)月-12年，無剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥史，無人工流產(chǎn)史。此次引產(chǎn)前常規(guī)檢查血分析、尿常規(guī)、血凝、肝功、腎功、血糖、心電圖均正常，B超檢查為宮內(nèi)中期妊娠，未發(fā)現(xiàn)子宮下段切口異常，排除瘢痕處妊娠，宮內(nèi)無節(jié)育器，無米非司酮和米索前列醇使用的禁忌癥。

1.2方法米非司酮與米索前列醇均為（北京紫竹藥業(yè)有限公司）生產(chǎn)，第一天米非司酮50mg q12h口服（服藥與吃飯的時(shí)間應(yīng)間隔2h，用溫水或涼開水服用），第二天與第一天口服方法相同既米非司酮50mg q12h po，第三天早晨6時(shí)口服米非司酮25mg，一小時(shí)后將400ug的米索前列醇放置于陰道后穹窿處，若3兩小時(shí)胎兒仍未排除，酌情追加放置米索前列醇200ug或400ug，最大放置劑量不超過1200ug，如果出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)則立即取出放置藥物。采取計(jì)劃用藥，爭取在白天分娩，可以減輕深夜疼痛引起的焦慮和恐懼，同時(shí)方便醫(yī)生更好的觀察和處置。出血量采用容量法計(jì)算。我們對16例患者分娩后常規(guī)行清宮術(shù)，減少產(chǎn)后出血量。胎兒胎盤娩出后常規(guī)給予縮宮素20u加0.9%生理鹽水500ml靜脈滴注，必要時(shí)給與米索前列醇200ug肛塞，出院前常規(guī)行B超檢查子宮腔內(nèi)情況。2結(jié)果

2.1引產(chǎn)效果口服米索前列醇3h內(nèi)出現(xiàn)宮縮13例，占81.2%。3-8h出現(xiàn)規(guī)律性宮縮15例，占94%。12h內(nèi)分娩15例，剩下1例引產(chǎn)失敗行鉗刮術(shù)時(shí)出血較多，給予縮宮素治療無效，考慮有瘢痕處破裂，立即停止操作，行B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處不完全破裂，立即行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段漿膜層完整，切開子宮見子宮肌層完全破裂，周圍組織水腫、質(zhì)脆，術(shù)后對癥治療6天出院。引產(chǎn)成功率93.74%自宮縮發(fā)動至胎兒娩出時(shí)間最短的2.5h，最長9h，平均5.5h。

2.2產(chǎn)后出血情況產(chǎn)后2h陰道出血量25-300ml，平均128ml，15例胎盤均在胎兒娩出后25min內(nèi)娩出，常規(guī)清宮，減少出血。另1例胎兒、胎盤滯留于子宮下段破裂口處，當(dāng)時(shí)僅有少量的出血，行鉗刮術(shù)清除胎兒胎盤時(shí)出血較多，用縮宮素?zé)o效，考慮到子宮下段破裂的可能，立即停止操作，行B超檢查，見子宮上方空虛下段隆起，瘢痕處肌層菲薄不連續(xù)，漿膜層完整，診斷子宮破裂，立即手術(shù)治療未輸血，6天痊愈出院。

2.3患者的不良反應(yīng)4例用藥后出現(xiàn)不同程度惡心，未嘔吐，1例有輕微腹瀉，2例出現(xiàn)手部皮膚瘙癢，均能耐受。1例出現(xiàn)子宮下段不全破裂；無一例出現(xiàn)產(chǎn)后感染。3討論

3.1妊娠中期引產(chǎn)以往單純用雷夫諾爾羊膜腔注射法，簡單、有效，相對安全，但由于其引起宮縮的強(qiáng)度不可控制性，加之宮頸擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程時(shí)間長，患者疼痛難忍，用于瘢痕子宮引產(chǎn)不安全，教科書上列其為禁忌癥。[1]有學(xué)者認(rèn)為，瘢痕子宮中孕安全的終止妊娠的方法是“剖宮取胎術(shù)”，但是這樣對孕婦損傷大，醫(yī)生、患者均不接受。

3.2米非司酮為甾體類藥，有對抗孕酮的作用，使宮頸膠原分解加強(qiáng)，擴(kuò)張和軟化宮頸[2]，米索前列醇是前列腺素的衍化物，不但能誘發(fā)宮縮，同時(shí)還可以軟化宮頸，使產(chǎn)程中宮頸軟化和擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行[3]，將米非司酮和米索前列醇聯(lián)合用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)，能縮短時(shí)間，提高安全性，更重要的是，米索前列醇的應(yīng)用簡單、方便、靈活，可以追加或取出，只要規(guī)范操作，不增加感染率，值得臨床推廣。

3.3由于中期瘢痕子宮妊娠因其完整行的破壞，及孕中期胎盤結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，使絕大多數(shù)引產(chǎn)胎盤胎膜很難一次性完整排除，故我們常規(guī)清宮，減少了出血。

3.4近年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠的比例呈上升趨勢，瘢痕子宮再次妊娠流產(chǎn)問題引起我們的思考和重視，由于子宮瘢痕處愈合不良，瘢痕體質(zhì)，瘢痕寬大，藥物引產(chǎn)相對羊膜腔注射給藥相對安全有效，但也有瘢痕子宮不全破例的發(fā)生，故臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指證，降低剖宮產(chǎn)率，有效的降低術(shù)后的并發(fā)癥是我們產(chǎn)科醫(yī)生的必需關(guān)注的問題。

3.5引產(chǎn)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問圍剖宮產(chǎn)術(shù)情況，并要與患者及家屬充分溝通知情同意，常規(guī)行B超檢查，排除瘢痕處妊娠。在行藥物引產(chǎn)時(shí)，醫(yī)生要有高度的警惕思想，要認(rèn)真、細(xì)致觀察產(chǎn)程進(jìn)展中的變化，要有隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)和輸血的條件和準(zhǔn)備。參考文獻(xiàn)

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