【摘要】目的探討老年髖部骨折內(nèi)固定治療技術(shù)及術(shù)后康復(fù)治療。方法2004——2012年我院骨科治療老年髖部骨折75例，其中股骨頸骨折35例，股骨粗隆間骨折40例，術(shù)前積極治療并存疾病，術(shù)中采用硬膜外麻醉，盡力縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理及功能鍛煉，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水藥物及CPM治療，隨訪6-18個(gè)月。結(jié)果69例（92.5%）髖關(guān)節(jié)達(dá)正常活動(dòng)度，功能滿意3例（4%）。結(jié)論強(qiáng)調(diào)堅(jiān)實(shí)內(nèi)固定與術(shù)后止痛、功能鍛煉及消腫并用取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】髖部骨折；老年人

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.242文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6489-02內(nèi)固定髖部骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病，治療方法有非手術(shù)療法和手術(shù)治療。手術(shù)治療中內(nèi)固定材料有克氏針、加壓螺釘、金屬板、動(dòng)力髖及人工關(guān)節(jié)等。自2004——2012年我院治療髖部骨折75例，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法

1.1一般資料75例報(bào)告中，男40例，女35例。年齡60-87歲，平均73.6歲。其中35例為股骨頸骨折，40例為股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折中，包括37例順粗隆間骨折和3例逆粗隆間骨折。其中，發(fā)生在左髖的有30例，發(fā)生在右髖的有45例。根據(jù)致傷因素劃分，有55例為生活致傷，有9例為車禍傷，有6例為墜落傷，另有5例為其他因素致傷。從患者的并存疾病來(lái)看，高血壓、冠心病、心律失常以及糖尿病和肺部感染的例數(shù)分別為8例、10例、3例、2例、3例、另外貧血及腦梗塞各2例。并存一種、兩種及三種（含三種）以上疾病的人數(shù)分別為10例、8例和5例。

1.2治療方法應(yīng)先經(jīng)全面體檢，對(duì)患者受傷前的生活能力有一個(gè)初步了解，再將患有并存疾病的患者分別送往各科室進(jìn)行診斷治療，并將全身情況較差者應(yīng)用支持療法。住院時(shí)間7-90天，平均住院時(shí)間19.5天；術(shù)前住院3-20天，平均5.7天。采用動(dòng)力髖固定的23例股骨粗隆間骨折患者、采用克氏針內(nèi)固定的17例股骨粗隆內(nèi)間骨折患者，以及采用加壓空心釘固定的30例股骨頸骨折患者，均安排在術(shù)后2-3周拄拐下地不負(fù)重活動(dòng)；采用人工股骨頭置換術(shù)的5例患者安排其術(shù)后1周下床活動(dòng)。2結(jié)果

根據(jù)術(shù)后功能分優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)，結(jié)合美國(guó)矯形外科研究院療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]。標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：患髖疼痛消失﹑功能大致正常及恢復(fù)生活自理能力，69例（92.5%）。良：患髖輕微疼痛﹑外出用拐，恢復(fù)部分生活自理能力，3例（4%）。差：患髖疼痛﹑不能下地活動(dòng)﹑生活不能自理，3例（4%）。3討論

3.1適應(yīng)癥選擇通常老年患者因全身系統(tǒng)生理功能退化、骨質(zhì)疏松等因素影響，在為其治療時(shí)，很容易因治療不當(dāng)而導(dǎo)致殘廢甚至死亡[2]。股骨頸骨折保守治療半年、一年、兩年骨折愈合率分別為20%，50%，65%。股骨頭缺血壞死率為20%-45%。據(jù)有關(guān)資料表明，65歲以上患者采取保守治療，恢復(fù)獨(dú)立生活的患者僅占一半，恢復(fù)到傷前水平的患者僅有1/4；而采取手術(shù)治療，患者功能恢復(fù)效果令人滿意，達(dá)到80%以上。根據(jù)適應(yīng)癥選擇，患者傷前生活基本能夠自理，且心率不存在嚴(yán)重失常情況，另外患者的肺功能也基本正常，不存在急性肝腎功能障礙，以及在對(duì)部分糖尿病患者進(jìn)行診治時(shí)，血糖濃度得到有效控制。

3.2術(shù)前檢查及術(shù)前評(píng)估應(yīng)攝髖部側(cè)位X片、CT三維重建、骨密度測(cè)定為術(shù)前常規(guī)檢查，使醫(yī)生對(duì)患者骨折情況、骨密度及骨儲(chǔ)存量有全面、直觀的了解。術(shù)前經(jīng)檢查受傷機(jī)制、皮膚軟組織腫脹程度和骨折延伸等情況，初步掌握患者骨折程度。并請(qǐng)內(nèi)科和麻醉科會(huì)診，綜合評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力。還要熟悉髖部的解剖知識(shí)，由于存在著頸干角及前傾角螺紋釘內(nèi)固定時(shí)注意穿入的角度和方向及長(zhǎng)度，不要誤入關(guān)節(jié)間隙。對(duì)老年患者，應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)對(duì)合并癥的控制，以增強(qiáng)其機(jī)體抵抗力以及恢復(fù)能力。本組中有1例因合并墜積性肺炎后出現(xiàn)心肺功能衰竭，于手術(shù)后10天搶救無(wú)效死亡。

3.3治療方式選擇通常術(shù)前延遲手術(shù)超過(guò)3天，病人的死亡率將會(huì)增加一倍。因此，對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌癥的病人，宜采用早期手術(shù)治療。對(duì)于股骨粗隆間骨折的患者，由于此部位血供豐富，骨折一般易于愈合。無(wú)危及生命的伴隨疾病，應(yīng)動(dòng)員患者接受早期內(nèi)固定手術(shù)治療，以爭(zhēng)取早日下床活動(dòng)。針對(duì)綜合指數(shù)低于6或是年齡不超過(guò)90歲的患者，通?？刹捎镁哂胁僮骱?jiǎn)單、固定可靠及療效好的加壓滑動(dòng)鵝頭釘內(nèi)固定治愈。對(duì)于股骨脛骨折患者，由于此部位血供差，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)畸形愈合或根本不愈合，股骨頭缺血性壞死及損傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高。針對(duì)綜合指數(shù)低于4或是年齡不超過(guò)75歲的患者，宜采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；針對(duì)綜合指數(shù)在4-6或是年齡在75-90歲的患者，較常用人工股骨頭置換術(shù)；針對(duì)綜合指數(shù)高于6或是年齡超過(guò)90歲的患者，經(jīng)閉合空心螺紋釘固定，可在股骨頭壞死后繼續(xù)使用股骨頭較長(zhǎng)一段時(shí)間。

3.4手術(shù)時(shí)機(jī)及麻醉注意事項(xiàng)術(shù)前做好病情評(píng)估，以確定麻醉及手術(shù)方法，盡可能避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷等。并嚴(yán)格根據(jù)骨關(guān)節(jié)及軟組織損傷的類型和程度，判斷使用何種固定方法。在目前，多數(shù)醫(yī)院采用連續(xù)硬膜外麻醉，效果良好，且能使術(shù)中出血量得到有效控制。此次組內(nèi)患者均使用硬膜外麻醉，并為預(yù)防心率失常發(fā)作，為患者吸收少量利多卡因。同時(shí)，由于老年患者多數(shù)生理退化，在麻醉用藥時(shí)應(yīng)遵循“少量分次”原則。

3.5術(shù)后康復(fù)治療髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定可以解剖復(fù)位，由于骨折固定穩(wěn)固，使早期功能鍛煉成為可能。髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)容易出現(xiàn)的早期問(wèn)題有下肢水腫和疼痛，后期是關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。為了盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，術(shù)后常規(guī)給予抗生素外，繼續(xù)使用三天脫水藥物，消除和防止下肢腫脹淤血。從第四天起，使用CPM進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，2次∕d，1h∕1次，2周后開始床上主動(dòng)活動(dòng)，8周后開始逐漸非負(fù)重練習(xí)站立。同時(shí)，對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能障礙較嚴(yán)重的患者，應(yīng)加強(qiáng)早期功能鍛煉。

經(jīng)研究表明，融合手術(shù)治療與功能鍛煉的方式對(duì)老年髖部骨折進(jìn)行治療，并加強(qiáng)早期功能鍛煉，對(duì)于預(yù)防和減少關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連僵直，具有較高的參考意義。參考文獻(xiàn)

[1]夏軍.手術(shù)治療高齡髖部骨折的圍手術(shù)期并發(fā)癥.中華骨科雜志，2005，25（10）：5917.

[2]陸鐵.老年糖尿病患者髖部骨折圍手術(shù)期胰島素的應(yīng)用.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（5）：3978.