【摘要】目的總結(jié)肝硬化頑固性腹水的治療體會。方法回顧性分析我院自2010年6月至2012年08月收治肝炎后肝硬化頑固腹水患者110例臨床資料。結(jié)果110例中，合并自發(fā)性腹膜炎（SBP）12例，上消化道出血4例，肝腎綜合征（HRS）5例，肝性腦?。℉E）6例，電解質(zhì)紊亂43例，死亡5例。治療：在一般常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，腹腔置管放腹水，加輸血漿或白蛋白。結(jié)論在治療肝硬化頑固性腹水的同時，也要注意并發(fā)癥的治療。

【關(guān)鍵詞】肝硬化頑固性腹水；腹腔置管；血漿

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.225文章編號：1004-7484（2013）-11-6477-011臨床資料

肝硬化合并腹水是肝硬化失代償期主要表現(xiàn)，臨床上有75%肝硬化失代償期患者出現(xiàn)腹水[1]。肝硬化難治腹水約占肝硬化的5-10%[2]。我院自2010年1月至2011年12月收治肝炎后肝硬化頑固腹水患者110例。其中男54例，女56例，年齡27-78歲，平均年齡52.72±8.96歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年西安第七次全國病毒性肝炎防治及肝病學(xué)術(shù)會議討論修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

110例頑固性肝硬化腹水病人均于治療前查腹部B超、腹水常規(guī)及血清-腹水白蛋白梯度及腹水細(xì)菌培養(yǎng)，凝血四項，查肝腎功能，排除可能引起肝腎功能異常及血清白蛋白消耗的其他重大疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、腎臟疾病、腫瘤等）。均行中心靜脈導(dǎo)管腹腔置管放腹水隔日1次，每次1000ml，輸入新鮮血漿200ml或白蛋白10g，文獻(xiàn)報道，對腹腔穿刺放液每升給予輸入白蛋白5-10g已有研究。如輸入白蛋白，腹腔穿刺放液每升給予6-8g白蛋白似乎適當(dāng)?shù)腫3]。均于液末應(yīng)用呋塞米40mg靜推。110例中，合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎12例、上消化道出血4例、肝腎綜合征5例、肝性腦病6例、電解質(zhì)紊亂43例、除死亡5例外。余患者均腹水消失，病情和肝功能好轉(zhuǎn)后出院。2討論

2.1肝硬化頑固腹水在臨床上危害較大，病死率較高，通過對臨床資料的總結(jié)，患者在檢查過程中，血中白蛋白減少是共性，也是臨床肝硬化腹水的主要原因。更主要的是門脈高壓和肝功能不全。當(dāng)門脈壓力大于12mmHg時，患者體內(nèi)就會出現(xiàn)高動力循環(huán)，致使內(nèi)臟和外周動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)動脈循環(huán)充盈不足，其交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）增加抗利尿激素（ADH）的釋放，出現(xiàn)腎臟血管收縮和鈉水儲溜。且患者肝竇壓力也會同時增加，激活肝內(nèi)壓力受體，造成肝腎反射，進(jìn)一步加重鈉潴留[4]。另外在形成過程淋巴液的生成過多，一旦胸導(dǎo)管不能完成全部引流時就會再從肝包膜直接漏人腹腔再次形成腹水，這也是肝硬化腹水在治療過程中多臟器衰竭死亡的主要因素[5]。

2.2注意低鈉、低氯血癥肝硬化頑固性腹水患者，往往食欲減退，鈉攝入量不足，加上大量的電解質(zhì)漏人腹腔、不當(dāng)?shù)南掴c和應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致鈉、氯的進(jìn)一步丟失，容易形成嚴(yán)重的低鈉、低氯血癥。因此，在治療過程中，應(yīng)密切觀察電解質(zhì)，不必過分限鈉，不主張大量、快速利尿。經(jīng)靜脈補(bǔ)充濃鹽（10%氯化鈉稀釋成3%濃度泵入）或食物中增加鹽量得以糾正，注意監(jiān)測電解質(zhì)。

2.3大量腹水的患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）表現(xiàn)大多不典型，有腹脹，但腹痛不明顯，一些患者僅表現(xiàn)為腹脹、腹瀉或腹水增長迅速、對利尿劑治療反應(yīng)差[6]。血WBC總數(shù)不高，腹水WBC計數(shù)120-356個/ul，粘蛋白定性為陰性或經(jīng)利尿、穿刺排腹水等治療腹水不消或消而復(fù)出，按不典型自發(fā)性腹膜炎，予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療給予第三代頭孢菌素，腹水明顯減少，雖然此12例自發(fā)性腹膜炎臨床診斷證據(jù)不充足，但給予相應(yīng)治療后取得滿意的效果。發(fā)生這種不典型自發(fā)性腹膜炎的原因?yàn)椋孩匍L期大量腹水使患者對腹痛、腹脹較耐受，不敏感；②大量腹水毒素被稀釋，減少了對腹膜的刺激；③大量腹水使腹水中WBC計數(shù)相對降低；④脾功能亢進(jìn)及骨髓造血功能低下使血液中WBC計數(shù)不升高[7]。

2.4靜脈補(bǔ)充白蛋白或血漿制劑糾正低蛋白血癥是很有效的，但對于肝硬化患者應(yīng)控制食物中蛋白質(zhì)的攝入量，尤其是動物蛋白，進(jìn)食過多，蛋白在腸道被細(xì)菌分解，產(chǎn)生大量氨及芳香族氨基酸，而誘發(fā)肝性腦病（HE）[8]。本組有一患者在家屬不知情的情況下給患者一次性攝入燒雞300克（蛋白質(zhì)67.2克），誘發(fā)了肝性腦病。這也提醒我們醫(yī)務(wù)工作者，做好宣教工作，讓患者及家屬充分認(rèn)識到肝硬化晚期控制蛋白質(zhì)飲食的重要性。參考文獻(xiàn)

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