【摘要】目的探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術在基層醫(yī)院的應用前景。方法回顧性分析我院自2007年11月至2012年05月間行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）43例和行陰式子宮切除術（TVH）40例，比較兩種術式手術時間、術中出血量、術后疼痛、手術并發(fā)癥發(fā)生率、術后肛門恢復排氣時間等情況。結果LAVH組手術時間及手術并發(fā)癥發(fā)生率與TVH組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而術中出血量、術后疼痛、術后肛門恢復排氣時間、住院時間兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論腹腔鏡輔助陰式子宮切除術拓寬了手術適應癥，具有創(chuàng)傷小、手術并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，在基層醫(yī)院具有廣泛的應用前景。

【關鍵詞】基層醫(yī)院；腹腔鏡；陰式子宮切除術；應用前景

文章編號：1004-7484（2013）-11-6403-02

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，隨著患者對生活質量要求的不斷提高，微創(chuàng)技術在婦產(chǎn)科的應用逐步增加，陰式子宮切除術以及由其改進而來的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術得以廣泛開展[1]。各種微創(chuàng)技術也被基層醫(yī)院引進。子宮切除術作為婦科最常見的手術之一，腹腔鏡和陰式子宮切除術正日益受到基層婦產(chǎn)科醫(yī)生的關注。本文主要探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的體會。1資料與方法

1.1研究對象2007年11月至2012年05月在我科行子宮切除術83例，子宮肌瘤69例，子宮腺肌病9例，功能失調性子宮出血2例，宮頸CINⅢ3例。其中接受腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）43例，接受單純陰式子宮切除術（TVH）40例。

1.2手術方法術前常規(guī)查體。術前3天行陰道清洗，并常規(guī)行腸道清潔準備。

1.2.1麻醉方法兩組均采用腰麻與硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉，但其中腹腔鏡組有4例因麻醉效果不理想，術中轉氣管插管靜脈復合麻醉。

1.2.2LAVH組手術步驟手術步驟主要采用范穎等[2]的方法：①麻醉。②腹腔鏡操作部分：建立人工氣腹，仔細評價盆腹腔情況，如有粘連先分離粘連，如粘連嚴重操作困難及時中轉開腹。分次雙極電凝、切斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，如有附件囊腫，行剝除術，如需切除附件，則行雙極電凝、切斷該側骨盆漏斗韌帶。打開子宮闊韌帶前腹膜及子宮膀胱返折腹膜，分離膀胱達宮頸外口水平。分離宮旁疏松組織至子宮血管。③陰道操作部分：在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)切宮頸至筋膜，鈍性分離宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙，分別經(jīng)子宮膀胱返折腹膜及子宮直腸陷凹進腹，直視下鉗切子宮主、骶韌帶及子宮血管，以7號絲線縫扎殘端。自陰道取出子宮。如子宮較大標本取出困難，可采取肌瘤剝除術、子宮對半剖開術，使子宮體積縮小后取出[3]。全層縫合陰道殘端及盆腔腹膜，并將兩端懸吊于兩側主、骶韌帶殘端，防止陰道頂脫垂。手術結束前再次以腹腔鏡探查、生理鹽水沖洗盆腔。

1.2.3TVH組手術步驟麻醉，消毒，在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)切宮頸，鈍性分離宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙，進腹，分次鉗切子宮主、骶韌帶，子宮血管，子宮圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，均以7號絲線縫扎殘端。取出子宮，全層縫合陰道殘端及盆腔腹膜。

1.3觀察指標手術時間（腹腔鏡組從切開第一個穿刺孔開始，陰式組從切宮頸黏膜開始）、術中出血量（以負壓吸引器及紗布稱重法的總和計算）、術后疼痛（術后24小時以內是否應用鎮(zhèn)痛藥物）、手術并發(fā)癥發(fā)生率、術后肛門恢復排氣時間。

1.4統(tǒng)計學處理計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。2結果

2.1LAVH組和TVH組臨床基本情況比較兩組在年齡、盆腔手術史、孕產(chǎn)史及子宮大小的差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

3討論

子宮切除術是目前婦科最常施行的手術之一。近幾年隨著人們對生活質量要求的提高，微創(chuàng)手術逐漸受到醫(yī)務人員及患者的青睞，因此傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術也有逐漸被陰式子宮切除術及腹腔鏡下子宮切除術（包括腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術、腹腔鏡下鞘膜內子宮切除術、腹腔鏡下全子宮切除術、腹腔鏡下子宮次全切除術）取代的趨勢，而這種變化在基層醫(yī)院同樣有所體現(xiàn)。采用哪種子宮切除途徑，要根據(jù)患者的病情、意愿，醫(yī)院的設備條件、醫(yī)者的習慣及技術掌握的熟練程度，綜合各種術式的利弊來做出選擇。

某些醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術則是從LAVH入手的，逐步減少經(jīng)陰道操作，增加鏡下操作，以提高腹腔鏡操作水平，最終達到腹腔鏡子宮切除水平[4]。Drahonovsky等[5]認為TLH比LAVH具有更多的優(yōu)點，主張經(jīng)驗熟練者應行TLH。

在基層醫(yī)院，受到設備條件及醫(yī)者技術等諸多方面限制，TLH很難普及。TVH對患者損傷較小，但不能保持良好的手術視野，對于有盆腔粘連及需切除附件的患者操作上有一定困難；LAVH手術過程中可以保持術野清晰，解剖分離粘連較為容易，且縫合陰道殘端后仍可通過腔鏡探查進一步確認盆腔內各殘端情況，因此擴大了陰式子宮切除術的適應證，使大多數(shù)需開腹子宮切除的患者避免開腹手術，使有陰式子宮切除術反指征的部分患者在腹腔鏡輔助下能經(jīng)陰道切除子宮。當然對陰道狹窄、嚴重的子宮內膜異位癥、嚴重的盆腔粘連等患者，仍應慎重考慮。

本組資料表明，LAVH組的手術時間長于TVH組，分析原因①技術不熟練。②采用雙極電凝，往返次數(shù)多。因有文獻報道腸道及輸尿管的損傷多發(fā)生于單極電凝操作。③LAVH的患者多有手術史，增加手術難度。④子宮相對較大，術中取出大子宮時需用縮小子宮體積法，耗時長。從術中、術后并發(fā)癥來看兩組間有顯著差異（P<0.05），LAVH組無并發(fā)癥發(fā)生，而TVH組有6例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例膀胱損傷，1例直腸損傷，3例陰道殘端感染。并發(fā)癥發(fā)生的原因主要是子宮周圍臟器粘連及陰道部分操作時間長所致。

綜上所述，LAVH兼具開腹手術和陰式手術的優(yōu)點，使陰道內操作簡單化，具有微創(chuàng)、安全的特點，更適合在基層醫(yī)院開展。相信隨著腹腔鏡操作熟練程度的提高，器械設備的更新，腹腔鏡手術耗時尚可進一步縮短，腹腔鏡手術將更加完善，在臨床上的應用更加廣泛。參考文獻

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[5]李光儀，陳露詩，黃浩，等.腹腔鏡下子宮切除術治療子宮肌瘤1163例臨床研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：184-186.