【摘要】目的探討子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（APA）的臨床病理特點及鑒別要點。方法對1例APA進行臨床、病理形態(tài)及免疫組化研究，同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，B超及宮腔鏡疑為粘膜下平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉，診刮及宮腔鏡電切術(shù)后反復(fù)出血不止，組織學(xué)主要表現(xiàn)為增生的子宮內(nèi)膜樣腺體不規(guī)則散布于平滑肌纖維間質(zhì)中，腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腺上皮細(xì)胞輕-中度異型性，病理診斷為子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤；免疫組化間質(zhì)細(xì)胞SMA和desmin彌漫（+），CD10弱（+）。結(jié)論子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤具有復(fù)發(fā)傾向及惡變潛能，在活檢標(biāo)本中需要與子宮內(nèi)膜癌侵及肌層相鑒別。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤；臨床病理；觀察

文章編號：1004-7484（2013）-11-6366-02

子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤首先由Mazur于1981年提出[1]，該病以育齡婦女多見，臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道流血，部分患者有不孕史，病因可能與雌激素水平增高有關(guān)，臨床和影像易誤診為子宮粘膜下子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉，在子宮內(nèi)膜活檢或刮宮標(biāo)本中極易與子宮其它病變，尤其是子宮內(nèi)膜癌相混淆。本文結(jié)合文獻復(fù)習(xí)對APA的臨床及病理特征進行簡要分析，并對其診斷及鑒別診斷進行初步探討，以提高對本瘤的認(rèn)識。1資料與方法

1.1臨床資料患者女性，35歲，因月經(jīng)不規(guī)則17年，結(jié)婚10年未孕入院。宮腔鏡檢查示宮內(nèi)膜肥厚呈蜂窩狀，局部內(nèi)膜呈樹枝狀增生，血管明顯；左側(cè)壁子宮下段近宮頸管可見一約1.2cmx0.5cm息肉狀腫物，灰白色，質(zhì)韌。行宮腔鏡下活體組織檢查不成功而改性電切術(shù)，術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（APA），患者術(shù)后出血呈加重趨勢，遂行全子宮切除術(shù)。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用LDP法，抗體ER、PR、CD10、p53、ki-67、desmin、SMA購自北京中山金橋生物技術(shù)有限公司。2結(jié)果

2.1巨檢子宮大小16x11x5.5cm，大部分子宮內(nèi)膜呈蜂窩狀或絮狀改變0.5-1.0cm，與肌壁分界不清，對病變周圍子宮內(nèi)膜連帶肌層全部取材，右卵巢組織灰褐色大小為2cmx0.8cm，切面見多個針頭大小囊腔。

2.2鏡檢腫瘤由增生的子宮內(nèi)膜樣腺體和富含平滑肌的纖維間質(zhì)構(gòu)成，腺體密集，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，類似于復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生的形態(tài)，部分腺體鱗化，呈桑葚樣，腺上皮輕-中度非典型增生。全切子宮中未見殘留病變，病變處肌層未見異形腺體浸潤，右卵巢組織白膜增厚，膠原增生，可見原始卵泡，未見成熟卵泡結(jié)合臨床符合多囊卵巢，最后診斷：①子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤；②子宮肌腺癥；③子宮內(nèi)膜單純性增生；④多囊卵巢綜合癥；⑤原發(fā)不孕。

2.3免疫組化腺上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞ER和PR（+），間質(zhì)細(xì)胞SMA和desmin彌漫（+），CD10弱（+）。3討論

3.1臨床特征子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（APA）為子宮腔內(nèi)的息肉樣病變，屬于息肉的特殊類型，是一種罕見的子宮良性腫瘤，組織學(xué)發(fā)生上，APA來源于子宮內(nèi)膜的混合性苗勒管腫瘤，特點是含有上皮及間質(zhì)兩種成分，確診需依靠活組織病理檢查。該病以育齡婦女多見，臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道流血，部分患者有不孕史，病因可能與雌激素水平異常增高有關(guān)。本文中患者月經(jīng)不規(guī)則、不孕、雌激素水平異常增高等表現(xiàn)與文獻一致。而高雌激素水平與多囊卵巢密切相關(guān)。APA多發(fā)生于子宮下段或頸管內(nèi)，偶位于子宮底部，呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀，邊界清楚，也可無蒂與廣基，可單發(fā)或多發(fā)，切面類似于平滑肌瘤，質(zhì)韌，可出現(xiàn)囊腔。

3.2診斷APA部分腺體呈分支狀、乳頭狀等，類似于復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生的腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈不同程度的非典型性，>90%病例有鱗狀上皮化生，部分病例可見局灶性壞死，可出現(xiàn)類似分化好的子宮內(nèi)膜腺癌樣結(jié)構(gòu)，可伴淺肌層浸潤，因此此類APA被命名為“具有低度惡性潛能的APA”[2]，本例部分可見桑葚樣鱗狀上皮化生，未見壞死，偶見核分裂相，腺體結(jié)構(gòu)仍屬于良性改變。

3.3鑒別診斷①子宮內(nèi)膜息肉：低倍鏡下病變由間質(zhì)和腺體構(gòu)成，但息肉間質(zhì)為纖維性間質(zhì)，并見厚壁或成束的血管。②子宮內(nèi)膜腺癌：由于子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤間質(zhì)含有平滑肌成分，在刮宮或子宮內(nèi)膜活檢中，尤其APA不易與高分化子宮內(nèi)膜腺癌伴肌層浸潤鑒別，以至于許多APA被誤診為子宮內(nèi)膜腺癌。子宮內(nèi)膜腺癌患者年齡較大，多為絕經(jīng)后婦女，病變多位于子宮上段，且病變較彌漫，癌細(xì)胞異型性更大，腺體可呈篩狀結(jié)構(gòu)，浸潤性生長，可伴大片壞死，周圍間質(zhì)常呈結(jié)締組織反應(yīng)。癌巢周圍常存在大量CD10陽性間質(zhì)細(xì)胞。而APA患者年齡常較前者小，病變多位于子宮下段或?qū)m頸管內(nèi)，組織學(xué)上腺體復(fù)雜程度較輕，細(xì)胞異型性較小，腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞以平滑肌為主，CD10呈局灶弱陽性或陰性，本例呈弱陽性表達。③腺纖維瘤：鏡下可見良性增生且分化較好的腺體，細(xì)胞無明顯異型性，周圍間質(zhì)主要為纖維間質(zhì)；本例周圍間質(zhì)為平滑劑成分。④腺肉瘤：腺肉瘤周圍間質(zhì)細(xì)胞呈中-高度非典型增生，核分裂>2個/HPF。本例間質(zhì)細(xì)胞無異性性，核分裂<2個/HPF，且上皮細(xì)胞的非典型性常比腺肉瘤更加明顯。

3.4治療與預(yù)后目前在宮腔鏡下直視進行活檢及病灶摘除或電切成為最簡便有效的治療手段。APA的處理原則是局部病灶切除，尤其對于年輕有生育要求的患者，建議采取四步法在宮腔鏡直視下切除病變，即切除病變、周圍區(qū)域、病變下淺肌層、子宮內(nèi)膜多點取活檢，每部取到的標(biāo)本分別作病理檢查，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，注意復(fù)發(fā)及惡變，對絕經(jīng)后或不需保留生育能力的患者，采取子宮全切術(shù)，術(shù)后隨訪。本例APA術(shù)后隨訪兩年，無不適。參考文獻

[1]Mazur MT.Atypical polypoid adenomymas of the endometrium.Am J Surg Pathol，1981，5（5）；473-482.

[2]回允中，沈丹華.具有低度惡性潛能的子宮內(nèi)膜不典型性息肉樣腺肌瘤一例[J].中華病理學(xué)雜志，2002，31（1）；88-89.