【關(guān)鍵詞】分泌性中耳炎；診療進(jìn)展

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.089

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6362-01

分泌性中耳炎（Otitis media with effusion，OME）是耳鼻喉科常見疾病之一，是以鼓室積液、傳導(dǎo)性耳聾為主要特點(diǎn)的中耳非化膿性炎性疾病，又稱粘液性中耳炎，且無乳突及鼓室急性感染表現(xiàn)[1]。兒童及成人發(fā)病率均較高，冬春季為高發(fā)季節(jié)。相對(duì)于成人，兒童OME發(fā)病率更高。在歐美，OME是致小兒聽力減退的重要疾病之一。OME可分為急、慢性兩種。凡病程達(dá)3-6個(gè)月以上者，稱為慢性分泌性中耳炎。1發(fā)病機(jī)制

OME病因至今尚不完全明確，無統(tǒng)一的結(jié)論。目前認(rèn)為與咽鼓管堵塞、咽鼓管的清潔和防御功能障礙、輕型細(xì)菌感染、一型變態(tài)反應(yīng)及三型變態(tài)反應(yīng)等相關(guān)[2]，其他如家族中有中耳炎史、居住擁擠、母親吸煙、哺乳方式不當(dāng)?shù)葹橐谆急静〉母呶Ｒ蛩亍?診斷

2.1臨床表現(xiàn)聽力下降、自聽增強(qiáng)感、耳悶、低調(diào)耳鳴、耳內(nèi)及同側(cè)頭面部脹滿感、輕微耳痛等。對(duì)于幼兒主訴不清，主要表現(xiàn)在注意力不集中，對(duì)外界反應(yīng)欠佳，大多家長(zhǎng)反映孩子呼之不應(yīng)，放電視聲音過大，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，甚至語(yǔ)言障礙等。嬰兒則表現(xiàn)為撓耳、哭鬧、言語(yǔ)發(fā)育遲緩等。體格檢查見鼓膜失去正常光澤，色暗或色橙，鼓膜增厚、外凸或內(nèi)陷，標(biāo)志不清?；颊哳^位變化可見氣液平面移動(dòng)（平面與地面平行）等。

2.2輔助檢查0°硬性耳內(nèi)鏡檢查因其照明度高，可直達(dá)照射鼓膜，可以完整的看到鼓膜全貌（色澤、中耳積液等情況），且無創(chuàng)傷性，檢查簡(jiǎn)便快捷，對(duì)嬰幼兒亦可操作完成。是目前最常用、最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。鼓氣耳鏡是較傳統(tǒng)的檢查方法。美國(guó)《分泌性中耳炎的診斷和處理指南》曾指出應(yīng)用鼓氣耳鏡檢查作為診斷OME的主要診斷方法[3]。但其診斷的可靠性也與操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。聲導(dǎo)抗測(cè)試目前亦遍布全球，聲導(dǎo)抗圖對(duì)本病的診斷具有重要價(jià)值，是測(cè)試中耳功能最靈敏的方法。但需隨年齡不同選擇不同頻率的聲導(dǎo)抗。寬頻導(dǎo)抗測(cè)試時(shí)一種最新的檢查中耳功能的方法，更適合于嬰幼兒中耳功能的檢查，尚待普及。鼓膜穿刺和中耳CT掃描是檢測(cè)OME的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但因鼓膜穿刺為有創(chuàng)操作，CT掃描會(huì)造成放射性損傷且花費(fèi)較高，目前不作為常規(guī)診斷手段。3治療

目前對(duì)OME多采用階梯性治療方案，即保守治療、藥物治療、有創(chuàng)操作治療等。

3.1保守治療此治療階段適應(yīng)于嬰幼兒，過程約為3個(gè)月。嬰幼兒OME若此病由急性中耳炎遺留，則大多可在3個(gè)月內(nèi)痊愈。未愈者可采用其他方法治療。

3.2藥物治療包括病因治療、局部治療及全身等治療。局部治療包括鼻部應(yīng)用呋麻滴鼻液、布地奈德鼻噴劑等減充血?jiǎng)使墓艽祻?，全身治療包括?yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物[5]、抗組胺藥、口服抗生素、纖毛促排劑等。但2004年美國(guó)指南指出考慮到抗生素的毒副作用、糖皮質(zhì)激素的遠(yuǎn)期作用較差、抗組胺類藥及減充血?jiǎng)?duì)OME無效性，最終結(jié)論藥物治療OME并無明顯療效。目前國(guó)內(nèi)尚無此項(xiàng)報(bào)告。

3.3有創(chuàng)操作治療有創(chuàng)操作治療OME的目的是吸除中耳積液，改善咽鼓管功能，保持中耳氣壓平衡，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，操作方法包括鼓膜穿刺、鼓膜切開、等離子及激光打孔技術(shù)、鼓膜置管術(shù)，下面分述幾種方法。

3.3.1鼓膜穿刺隨著耳內(nèi)鏡的普遍，現(xiàn)在多采用耳內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺術(shù)[6]：患者取臥位，患兒向上，以2%丁卡因或Bonain液麻醉，常規(guī)消毒外耳道，在內(nèi)鏡下以連接2ml注射器的斜面鼓膜穿刺針于鼓膜前下方或后下方刺入鼓室，固定針頭，抽吸滲液。以地塞米松及α-糜蛋白酶沖洗中耳，術(shù)畢以酒精棉球堵塞問道口。給以相應(yīng)藥物治療，1周復(fù)診，必要時(shí)再次穿刺治療。對(duì)于外耳道狹窄，內(nèi)鏡操作困難者可行傳統(tǒng)明視下操作。

3.3.2鼓膜切開常規(guī)表面麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，外耳道常規(guī)消毒，耳內(nèi)鏡/顯微鏡下用鼓膜切開刀在鼓膜前下方作弧形或放射狀切口，吸引器吸引中耳粘稠滲液，給以對(duì)應(yīng)藥物治療。此法適用于滲液粘稠者。但單純鼓膜切開多于術(shù)后短期自行閉合，故建議盡量不要單純行此治療。

3.3.3低溫等離子打孔及激光打孔術(shù)低溫等離子可以在低溫下使組織結(jié)構(gòu)凝固、壞死，可以精確打孔，避免了激光高溫等因素導(dǎo)致的鼓室結(jié)構(gòu)損傷、鼓膜永久性穿孔[7]，筆者在此推薦使用低溫等離子打孔技術(shù)：患者取坐位，常規(guī)行鼓膜表面麻醉，調(diào)整等離子輸出功率，可調(diào)為5檔。耳內(nèi)鏡下將刀頭對(duì)準(zhǔn)鼓膜前下象限，操作1-3秒，見鼓膜擊穿，穿孔需達(dá)2mm左右。吸凈中耳滲液。給以對(duì)應(yīng)藥物治療。

3.3.4鼓膜置管術(shù)鼓膜通氣管有多種材料，形狀分為斜口型、T型及啞鈴型等。斜口型（T型）通氣管的植入可在鼓膜表面麻醉下，用鼓膜置管器在明視（耳內(nèi)鏡下或顯微鏡）下將其置于鼓膜前下象限。此法方便快捷，缺點(diǎn)是通氣管易脫落。啞鈴型管植入應(yīng)在局部浸潤(rùn)麻醉下，首先行鼓膜切開術(shù)，用中耳鉗夾持管的尾部，將通氣管前端一側(cè)放入鼓室，順勢(shì)將前端全部插入。充血中耳腔，對(duì)應(yīng)藥物治療。

3.3.5病因外科治療目前腺樣體切除術(shù)已成為治療兒童OME的重要方法之一，但亦有腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，不推薦首次手術(shù)使用的說法。只有在腺樣體堵塞后鼻孔致鼻塞、鼻竇炎或OME再次發(fā)作時(shí)才作為可選術(shù)式。必要時(shí)尚可行扁桃體切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)等。參考文獻(xiàn)

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