【摘要】目的減少行無肝素血液凈化治療緊急堵管時(shí)發(fā)生失血和血栓的危險(xiǎn)性，提高治療的安全性。方法對21例行無肝素血液凈化治療發(fā)生緊急堵管的患者使用改良式回血方法。結(jié)果改良式回血方法在緊急堵管時(shí)能有效的將患者血液回輸，并且可以過濾血液中的血凝塊。結(jié)論行無肝素血液凈化治療緊急堵管時(shí)既往無文獻(xiàn)報(bào)道過安全的處理辦法，改良式回血方法在處理無肝素血液凈化治療發(fā)生緊急堵管時(shí)效果非常顯著，能保證治療的安全性、有效性

【關(guān)鍵詞】改良式回血；無肝素血液凈化；緊急堵管

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.024文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6298-02

目前改良式回血方法在急危重癥患者的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，成功救治了無數(shù)急危重癥患者。為了保證治療的連續(xù)性和安全性，行血液凈化治療時(shí)需要對患者采取全身肝素化。但是，全身肝素化常導(dǎo)致活動(dòng)性出血或有出血傾向的患者加重出血，甚至危及患者生命安全[1]，因此，為了預(yù)防出血發(fā)生或出血加重需要采取無肝素血液凈化治療。無肝素血液凈化治療是有出血危險(xiǎn)或活動(dòng)性出血患者應(yīng)用最早最廣泛的一種方法[2]，該治療最大弊端是易引起體外循環(huán)凝血，完全凝血的發(fā)生率約為5%[3]。特別是當(dāng)靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落堵塞靜脈壺或者靜脈管路與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生凝血導(dǎo)致突然堵塞無法立即回血時(shí)將導(dǎo)致患者血液丟失，加重病情甚至危及病人生命。目前，無肝素血液凈化治療發(fā)生凝血的部位常見于動(dòng)脈壺、透析器、靜脈壺、血路管與穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管連接處。為保障無肝素血液凈化治療時(shí)的安全性，本中心采取一種改良式的回血方法，能安全、快速的將患者血液回輸體內(nèi)，取得非常好的效果。本文采取回顧性敘述在我院2012年11月至2013年2月行無肝素血液凈化治療患者21例的應(yīng)用情況及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料和方法

1.1臨床資料21例均是我院在2012年11月至2013年2月期間收治的有出血傾向或活動(dòng)性出血行無肝素血液凈化治療時(shí)發(fā)生靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落堵塞靜脈壺或者靜脈管路與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生凝血導(dǎo)致突然堵塞無法緊急回血的患者，包括行血液透析、連續(xù)性靜靜脈血液濾過、連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過等治療；其中男性12例，女性9例；年齡25-70歲；急、慢性腎功能衰竭患者15例，腎臟移植術(shù)后患者2例，多臟器功能衰竭患者3例，肝功能衰竭患者1例；高危出血原因：消化道出血10例，血小板減少5例，眼底出血3例，術(shù)后2例，血尿1例。

1.2無肝素血液凈化治療過程和緊急堵管時(shí)回血方法

1.2.1無肝素血液凈化治療方法行血液透析時(shí)使用費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，貝朗LOPS15一次性透析器，馬來西亞一次性血液透析管路，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，碳酸氫鹽透析液，治療時(shí)間2.5-3小時(shí)；行連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)使用CRRT機(jī)器及機(jī)器相配套的一次性管路，AV600一次性濾器，血流量200-250ml/min，無肝素治療期間每30-60min使用生理鹽水沖洗管路，沖洗時(shí)觀察管路和透析器凝血情況，如果透析器和動(dòng)脈壺有一定程度堵塞時(shí)給予提前回血，視情況更換管路和透析器繼續(xù)治療；但是，當(dāng)靜脈壺上端有部分血塊未采取更換管路前往往容易發(fā)生靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落堵塞靜脈壺或者靜脈管路與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生凝血導(dǎo)致突然堵塞無法立即回血，這種情況不能強(qiáng)行回血，往往只能丟棄患者血液導(dǎo)致血液丟失而護(hù)士束手無策。

1.2.2緊急堵管時(shí)回血方法

1.2.2.1準(zhǔn)備材料康德萊一次性輸血器一副，BD1ml注射器一個(gè)，在行無肝素血液凈化治療時(shí)已準(zhǔn)備在治療臺(tái)上，并已檢查過有效期、包裝完整性。

1.2.2.2操作方法靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落堵塞靜脈壺或者靜脈管路與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端發(fā)生凝血導(dǎo)致突然堵塞，機(jī)器檢測到靜脈壓力高導(dǎo)致機(jī)器停泵時(shí)，先快速將靜脈端血路管止流大夾和患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端小止流夾夾閉并分離，判斷是否為靜脈管路與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端發(fā)生凝血堵塞，如果不是則可能是靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落導(dǎo)致靜脈壺堵塞，判斷是哪種情況堵塞非常重要，將直接關(guān)系到接下來的回血處理。靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落堵塞靜脈壺的回血方法：①打開一次性輸血器和1ml注射器，將1ml注射器乳頭部位與靜脈管路靜脈壺側(cè)管連接，拔出1ml注射器內(nèi)活塞并丟棄；②取出一次性輸血器，將一次性輸血器塑膠針頭與1ml注射器相連接緊密；③打開靜脈管路靜脈壺側(cè)管上小止流夾，由于管路內(nèi)壓力大血液會(huì)自動(dòng)流出，待血液充滿一次性輸血器管路后將輸血器末端與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端相連接；④打開止流夾和開啟血泵進(jìn)行密閉式回血。靜脈管路與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端發(fā)生凝血導(dǎo)致突然堵塞的回血方法：①打開一次性輸血器和1ml注射器，將1ml注射器乳頭部位與靜脈管路靜脈壺側(cè)管連接，拔出1ml注射器內(nèi)活塞并丟棄；②取出一次性輸血器，將一次性輸血器塑膠針頭與1ml注射器相連接緊密后；③打開靜脈管路靜脈壺側(cè)管上小止流夾，由于管路內(nèi)壓力大血液會(huì)自動(dòng)流出，待血液充滿一次性輸血器管路后將輸血器末端與血泵前動(dòng)脈管路側(cè)管相連接；④開啟血泵建立體外血液循環(huán)，以爭取到時(shí)間迅速進(jìn)行穿刺建立靜脈回輸血液通道，通道建立后與輸血器末端相連接進(jìn)行回血；⑤如果患者是中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端堵塞的情況下需要兩人配合，一人迅速進(jìn)行穿刺建立靜脈回輸血液通道，另外一人處理中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端；⑥由于血管條件無法在短時(shí)間建立靜脈回輸血液通道時(shí)，也可采用將一次性輸血器末端與動(dòng)脈穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)脈端相連接緊急回輸血液，但是將無法進(jìn)行密閉式回血，筆者不推薦此方法。2結(jié)果

采用改良式回血方法在處理無肝素血液凈化治療發(fā)生靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落堵塞靜脈壺或者靜脈管與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端發(fā)生凝血導(dǎo)致突然堵塞時(shí)回血成功率100%，有效回輸血液量達(dá)80-90%，發(fā)生細(xì)小血凝塊進(jìn)入患者體內(nèi)導(dǎo)致栓塞的幾率為0。3討論

3.1改良式回血方法較傳統(tǒng)的用注射器抽取管路內(nèi)血液注入患者體內(nèi)更安全、有效。在治療時(shí)動(dòng)脈壺及透析器一般不會(huì)發(fā)生突然堵塞導(dǎo)致血液無法回輸，在發(fā)生完全堵塞前有機(jī)會(huì)進(jìn)行回血操作，但是靜脈壺、血路管與穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管連接處會(huì)發(fā)生突然堵塞導(dǎo)致無法將病人的血液快速安全的輸回患者體內(nèi)。遇到靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落、血路管與穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管連接處突然堵塞時(shí)臨床上多被迫采用丟棄患者血液結(jié)束治療，臨床上為減少患者血液的丟失，也會(huì)采用注射器抽出患者血液，再通過穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管注入患者體內(nèi)，因?yàn)闊o肝素治療時(shí)整個(gè)管路內(nèi)都存在不同程度的凝血，這個(gè)操作會(huì)導(dǎo)致細(xì)小血凝塊注入患者體內(nèi)，有發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)；而且，用注射器抽取的血液量有限，所需時(shí)間長，在這個(gè)過程中又會(huì)發(fā)生新的管路凝血，改良式回血方法利用一次性輸血器上的過濾網(wǎng)裝置可以有效的過濾細(xì)小血凝塊，并且可以在堵塞后快速地建立二次體外血液循環(huán)進(jìn)行回血，安全、快速、有效。

3.2改良式回血方法使用耗材簡單、經(jīng)濟(jì)一次性輸血器和1ml注射器是臨床上經(jīng)常使用的一次性耗材，價(jià)格便宜，材料易得，使用起來非常方便，這種改良式回血方法操作簡單，且能將患者血液緊急回輸，有利于患者病情的穩(wěn)定。

3.3改良式回血方法能與密閉式回血方法有效結(jié)合2010衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程推薦使用密閉式回血，改良式回血方法能與密閉式回血方法有效結(jié)合，減少了感染的危險(xiǎn)。4小結(jié)

目前對于無肝素血液凈化治療發(fā)生靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落堵塞靜脈壺或者靜脈管與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端發(fā)生凝血導(dǎo)致突然堵塞時(shí)，如何找到一種安全有效的方法以保證最大限度的將患者血液回輸目前還沒有文獻(xiàn)報(bào)道。改良式回血方法在處理無肝素血液凈化治療發(fā)生靜脈壺血塊突然松動(dòng)脫落堵塞靜脈壺或者靜脈管與患者穿刺針或中心靜脈留置導(dǎo)管靜脈端發(fā)生凝血導(dǎo)致突然堵塞時(shí)效果非常顯著，能保證治療的安全性、有效性，減少了患者發(fā)生血液丟失的危險(xiǎn)，減少了患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，減少了發(fā)生醫(yī)療糾紛的機(jī)會(huì)，有效地保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員。改良式回血方法優(yōu)勢明顯，值得推廣給廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用。參考文獻(xiàn)

[1]李翼軍，等.不同肝素溶媒對血仿膜吸附法無肝素透析吸附穩(wěn)定性及臨床應(yīng)用效果的影響[J].中國危重急救醫(yī)學(xué)，2001，13（1）15-18.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：446-447.

[3]林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：117-118.