【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；手術(shù)期護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6294-021開(kāi)展該技術(shù)的目的和意義

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科較常見(jiàn)的疾病，它破裂是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因，出血量大時(shí)可導(dǎo)致病人的死亡，因此，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理，包括神志、瞳孔及生命體征的觀察特別是血壓的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。2該技術(shù)的先進(jìn)性

目前，我省、地市級(jí)醫(yī)院能獨(dú)立開(kāi)展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療很少，隨著我院的獨(dú)立開(kāi)展對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理已逐步成熟。3實(shí)用性

做好患者的圍手術(shù)期護(hù)理，可以預(yù)防并發(fā)癥，降低患者的死亡率，促進(jìn)病人早日康復(fù)。4產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益

隨著我院我科成功獨(dú)立開(kāi)展，會(huì)吸引更多的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者前來(lái)就醫(yī)，為醫(yī)院增收，為醫(yī)院揚(yáng)名。5推廣前景

適用于所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。6已取得成績(jī)

我科已成功開(kāi)展20例。7技術(shù)流程

7.1概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)腦血管疾病，腦血管出現(xiàn)瘤狀是由于局部的血管壁的血液流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異?；蛘呤浅霈F(xiàn)異樣，這種病發(fā)病率很高、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率，此病一般是成年人發(fā)生，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤逐步成為人們健康的殺手。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的癥狀一般多表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐或者是煩躁，這是由于動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂造成的，此外前驅(qū)的癥狀多表現(xiàn)為出血，患者的腦膜受到刺激導(dǎo)致顱內(nèi)的壓力上升，此時(shí)在相應(yīng)的部位會(huì)出現(xiàn)一定的意識(shí)障礙，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)治療動(dòng)脈瘤最為有效的手段是做好手術(shù)期的護(hù)理，依次3提高手術(shù)的治療的效果。

7.2診斷金標(biāo)準(zhǔn)DSA。8護(hù)理

8.1術(shù)前護(hù)理

8.1.1心理護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者多發(fā)病突然，患者及家屬往往表現(xiàn)出緊張、焦慮、沮喪等情緒，護(hù)士應(yīng)安慰患者及家屬，講解所患疾病是高危良性疾病，是完全可以治愈的；解釋頭痛、嘔吐等癥狀是因?yàn)閯?dòng)脈瘤出血所致，而情緒激動(dòng)又是再出血的誘因，可導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重殘疾。囑其不可過(guò)度緊張，保持情緒穩(wěn)定，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)地配合治療。

8.1.2一般護(hù)理患者絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，室內(nèi)光線柔和，溫濕度適宜，限制探視，避免聲、光等刺激，以保證患者休息，同時(shí)護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行。避免一切可引起血壓及顱內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)、搬動(dòng)動(dòng)作過(guò)大、睡眠不好、煩躁等。

8.2術(shù)中護(hù)理

8.3術(shù)后護(hù)理

8.3.1體位及飲食護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后的護(hù)理很重要，當(dāng)患者進(jìn)入醫(yī)院之后，進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理，為了讓全麻的患者保持呼吸舒暢此時(shí)將患者的體位放在合適的體位姿勢(shì)，為了降低顱內(nèi)的壓力、促進(jìn)頭部的靜脈回流可以將患者的頭部偏向一側(cè)。在患者清醒之后，將頭部抬高30度，此時(shí)既不影響腦供血、也可以起到降低顱內(nèi)高壓的效果。飲食方面應(yīng)該注意吃些容易消化、易吸收，高熱量、高蛋白和含有豐富維生素的食物加強(qiáng)患者的傷口的愈合和增強(qiáng)體力。

8.3.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征密切觀察病情變化術(shù)后每15-30min觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況等，對(duì)患者的觀察要根據(jù)具體的情況，當(dāng)患者的病情恢復(fù)正常之后觀察的次數(shù)就會(huì)相應(yīng)減少。術(shù)后仔細(xì)觀察患者是否有癲癇的征兆，如果有及時(shí)的通知醫(yī)生。并且還要仔細(xì)的觀察患者的血壓，因?yàn)檫^(guò)高的血壓會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的再次的出血破裂，血壓過(guò)低會(huì)造成腦供血不足，密切觀察患者手術(shù)部位是否出現(xiàn)滲血等，出現(xiàn)滲血后對(duì)具體情況進(jìn)行標(biāo)注。患者在術(shù)后還有輕微的頭痛，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員要看好患者的引流管，并且密切地觀察腦脊液的性質(zhì)、質(zhì)量和顏色，加強(qiáng)腰大池的持續(xù)引流，通過(guò)對(duì)引流管高度的調(diào)節(jié)來(lái)調(diào)整腦脊液的引流的速度，防止患者再次出現(xiàn)腦血管的痙攣。引流量為100-300ml/d，引流瓶底面位置高出床面18-20cm；更換引流瓶時(shí)要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流期間定期觀察置管部位皮膚情況，并保持敷料清潔。當(dāng)引流出的腦脊液轉(zhuǎn)清、腦脊液常規(guī)檢查正常時(shí)，即可建議醫(yī)生拔管，一般于術(shù)后3-7d拔管。

8.3.3基礎(chǔ)護(hù)理與患者家屬進(jìn)行密切溝通，交代患者的病情，介紹腦出血治療的方法以及患者的病情，甚至發(fā)生的相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)于患者相關(guān)治療和護(hù)理的同意書(shū)進(jìn)行簽字。講解治療的效果，消除家屬的緊張焦慮的心情，以取得最有效的配合。

8.3.4呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)的分泌物。顱內(nèi)血腫的患者多數(shù)由于長(zhǎng)期臥床所致肺部痰液增多，應(yīng)按時(shí)給予翻身、扣背，痰液黏稠時(shí)可以遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入。

8.3.5并發(fā)癥觀察及護(hù)理

8.3.5.1繼發(fā)性出血術(shù)后繼發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，患者往往有意識(shí)改變，表現(xiàn)為意識(shí)清醒后又逐漸發(fā)生反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷。主要原因是術(shù)中止血不徹底，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)滲血，或瘤夾脫落導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再出血，顱內(nèi)壓驟然升高也可導(dǎo)致再出血。故術(shù)后應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜及必要協(xié)助，煩躁或用力等可誘發(fā)顱內(nèi)壓驟然升高，搬運(yùn)患者時(shí)注意頭部保護(hù)，避免因外力作用導(dǎo)致出血發(fā)生。密切觀察患者意識(shí)情況，一旦發(fā)現(xiàn)再出血征象，立即通知醫(yī)生處理。

8.3.5.2腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血常見(jiàn)的并發(fā)癥，是造成患者死亡和致殘的主要原因。腦血管痙攣是由多種因素所致，如：神經(jīng)因素、機(jī)械因素、生物化學(xué)因素等。一旦發(fā)生腦血管痙攣緩解比較困難。腦血管痙攣術(shù)前術(shù)后都可發(fā)生，發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶生命體征如偏癱，并伴有血壓下降等。腦血管痙攣多開(kāi)始于出血72h后，在7d達(dá)到高峰。動(dòng)脈瘤破裂圍手術(shù)期腦血管痙攣發(fā)生率為40%-60%，且持續(xù)2-3周[2]。為減少腦血管痙攣的發(fā)生，我科采用了以下幾種方法。早期手術(shù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺，兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管發(fā)生血管痙攣。患者早期手術(shù)，盡早清除積血，可防止腦血管痙攣的發(fā)生。

8.3.5.3應(yīng)激性潰瘍注意觀察患者有無(wú)應(yīng)激性消化道出血現(xiàn)象，鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)咖啡樣、或者新鮮的血液，患者是否有嘔血以及黑便、柏油樣便等情況[3]，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑禁食水、胃腸減壓，給予止血、抑酸、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療。

8.3.5.4預(yù)防肺感染患者長(zhǎng)期臥床會(huì)加重肺部感染的幾率，加之患者意識(shí)狀態(tài)的改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽及吞咽反射消失或者減弱，呼吸道內(nèi)的分泌物無(wú)法及時(shí)排除，容易發(fā)生肺感染。

8.3.5.5預(yù)防泌尿系感染留置尿管期間做好尿道口及會(huì)陰的護(hù)理；定期更換集尿袋確保泌尿系出于無(wú)菌狀態(tài)，防止尿液回流。定期做尿培養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路感染[4]。

8.3.5.4預(yù)防壓瘡的發(fā)生長(zhǎng)期臥床的患者做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。按時(shí)翻身，注意床鋪干燥、整潔；必要時(shí)使用氣圈、氣墊床將骨突出墊起騰空；減少壓瘡的發(fā)生。

8.3.6心理護(hù)理重癥腦出血患者由于疾病的原因多會(huì)出現(xiàn)抑郁癥，在患者住院期間根據(jù)患者的文化程度，心理素質(zhì)，以及對(duì)疾病的認(rèn)知程度，進(jìn)行全面的健康教育。護(hù)士與患者進(jìn)行溝通時(shí)態(tài)度要和藹，語(yǔ)言要通熟易懂，可以有淺入深，有簡(jiǎn)單到復(fù)雜循序漸進(jìn)的進(jìn)行健康教育，使患者和家屬積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，逐漸恢復(fù)生活自理能力。9使用藥物

9.1應(yīng)用鈣拮抗劑我科常規(guī)在診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血后應(yīng)用鈣拮抗劑：尼莫地平50ml（10mg），該藥可抑制鈣進(jìn)入腦血管平滑肌細(xì)胞，解除腦血管痙攣，增加腦血流量，具有改善腦循環(huán)和腦代謝，保護(hù)腦組織的作用。根據(jù)患者體重嚴(yán)格控制藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度，首次2ml/h，以后根據(jù)患者生命體征及耐受情況逐漸加快速度。輸入過(guò)程中注意觀察血壓變化。3H治療：即高血壓、高血容量和血液稀釋療法。該方法是在排除了腦梗塞和顱內(nèi)高壓并已夾閉了動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行。首先用生理鹽水、乳酸林格溶液，以100-150ml/h的速度靜脈輸入，并輸入膠體液。動(dòng)脈瘤未夾閉的患者血壓維持在120-150mmHg之間，如已經(jīng)夾閉，血壓可升到160-200mmHg[5]。10結(jié)論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的早期診斷及治療對(duì)減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病死率和致殘率十分重要，而圍手術(shù)期的護(hù)理更是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者和家屬進(jìn)行早期正確的護(hù)理干預(yù)和健康宣教，減輕患者的恐懼和焦慮，保持患者血壓的平穩(wěn)，術(shù)后密切觀察預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。參考文獻(xiàn)

[1]王叔芬.急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志，2010，82（16）：4771-4781.

[2]張永忠.可脫性球囊導(dǎo)管栓塞術(shù)治療顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，3（16）：1439-1440.

[3]李恒林.神經(jīng)外科麻醉實(shí)踐.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2622.

[4]王大明.電解可脫式鉑金彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[J].中華外科雜志，2009，83（21）：1389-1391.

[5]馬廉亭.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后假性動(dòng)脈瘤形成的實(shí)驗(yàn)和臨床研究[J].中華外科雜志，2010，21（12）：1118-1119.

[6]鄭樹(shù)香.數(shù)字減影介入術(shù)后的配合[J].中華新醫(yī)學(xué)，2010，13（10）：1946-1947.