摘要：使用質(zhì)量三元論對(duì)JCI質(zhì)量改進(jìn)與患者安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀：JCI質(zhì)量計(jì)劃中對(duì)質(zhì)量管理體系策劃和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程策劃的具體要求；臨床領(lǐng)域、管理領(lǐng)域和不良事件的質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)要求；質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)組織方法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量管理 質(zhì)量三元論 JCI

提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平是醫(yī)院管理核心的內(nèi)容之一，對(duì)比其他行業(yè)或組織，醫(yī)院質(zhì)量管理因?yàn)樯婕吧踩@得獨(dú)具個(gè)性。作為國(guó)際醫(yī)院管理金標(biāo)準(zhǔn)的JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，專門用一個(gè)章節(jié)對(duì)醫(yī)院管理中質(zhì)量改進(jìn)和患者安全方面提出了多項(xiàng)要求。然而，絕大多數(shù)通過(guò)和準(zhǔn)備通過(guò)JCI認(rèn)證的醫(yī)院在理解這一章內(nèi)容上面有一定的困難，主要原因是大多數(shù)醫(yī)院管理者缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量管理專業(yè)知識(shí)，無(wú)法從質(zhì)量管理學(xué)的角度正確理解其內(nèi)涵。

“質(zhì)量三元論”是公認(rèn)的現(xiàn)代質(zhì)量管理的領(lǐng)軍人物約瑟夫·M·朱蘭博士提出的觀點(diǎn)。通過(guò)使用“質(zhì)量三元論”對(duì)JCI質(zhì)量改進(jìn)與患者安全各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)及衡量要素進(jìn)行分析，可以正確理解JCI質(zhì)量管理的內(nèi)涵，指導(dǎo)醫(yī)院做好質(zhì)量管理工作。

一、質(zhì)量策劃

質(zhì)量策劃，質(zhì)量管理的一部分，致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運(yùn)行過(guò)程和相關(guān)資源以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)。 JCI標(biāo)準(zhǔn)中領(lǐng)導(dǎo)與計(jì)劃，臨床和管理流程設(shè)計(jì)兩大部分內(nèi)容是質(zhì)量計(jì)劃的重點(diǎn)，前者是質(zhì)量管理體系策劃，后者是有關(guān)過(guò)程的策劃。

質(zhì)量管理體系策劃強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)的作用及全員的參與。JCI對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的定義是與當(dāng)前專業(yè)知識(shí)相一致的醫(yī)療服務(wù)，滿足個(gè)人或群體提高健康可能性要求的程度。從JCI對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的定義可以看出JCI提倡的是全面的醫(yī)療質(zhì)量管理，范圍涉及到醫(yī)院的每個(gè)員工甚至是外包服務(wù)人員?，F(xiàn)在很多醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置已經(jīng)從最初的醫(yī)療質(zhì)量控制科發(fā)展到成立綜合質(zhì)量管理科甚至品管中心，都是這種理念指導(dǎo)下的職能轉(zhuǎn)變。標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)要求醫(yī)院的所有者和醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者切實(shí)重視和參與質(zhì)量管理，就是要求提供必要的技術(shù)和資源支持，給參與質(zhì)量管理的員工提供正式的培訓(xùn)。

臨床和管理流程設(shè)計(jì)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)過(guò)程，包括管理流程和診療常規(guī)、臨床路徑。這部分的關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)和改進(jìn)服務(wù)過(guò)程時(shí)的依據(jù)要充分，減少治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是那些與關(guān)鍵決策相關(guān)的環(huán)節(jié)。這些流程設(shè)計(jì)或更改的目的要用數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證其是否達(dá)到了最初的目的。特別是臨床路徑，更要有國(guó)際指南或是全國(guó)性的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)做依據(jù)，對(duì)其改進(jìn)后的治療效果有數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

二、質(zhì)量控制

質(zhì)量控制，質(zhì)量管理的一部分，致力于滿足質(zhì)量要求。是一個(gè)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量結(jié)果，判定是否達(dá)到了預(yù)期要求，對(duì)質(zhì)量問(wèn)題采取措施進(jìn)行補(bǔ)償并防止在發(fā)生的過(guò)程。

JCI監(jiān)測(cè)選擇與數(shù)據(jù)收集、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的確認(rèn)和分析兩部分屬于質(zhì)量控制范疇。涵蓋臨床領(lǐng)域、管理領(lǐng)域、六大安全目標(biāo)及不良事件監(jiān)控，同時(shí)要求數(shù)據(jù)的驗(yàn)證和對(duì)比，使用統(tǒng)計(jì)工具和技術(shù)進(jìn)行分析采取糾偏措施。

JCI要求的監(jiān)控領(lǐng)域與整個(gè)JCI標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)，如評(píng)估領(lǐng)域、實(shí)驗(yàn)室和影像服務(wù)領(lǐng)域監(jiān)測(cè)對(duì)應(yīng)患者評(píng)估章節(jié)。要求質(zhì)量管理者從整個(gè)領(lǐng)域中選取一些關(guān)鍵點(diǎn)，定義為具體的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以數(shù)據(jù)形式反映目前質(zhì)量控制的情況好壞以及趨勢(shì)。同時(shí)，對(duì)一些不良事件、警訊事件和接近失誤進(jìn)行監(jiān)控與分析，了解臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的不合格，使用FMEA和RCA等質(zhì)量工具分析原因進(jìn)行糾偏，使之回到最初設(shè)計(jì)的管控水平。

為了保證數(shù)據(jù)的真實(shí)與準(zhǔn)確，JCI要求對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)數(shù)據(jù)要求不同的人員使用同樣的調(diào)查方案對(duì)同一組樣本得出的調(diào)查結(jié)論偏差不能超過(guò)90%，驗(yàn)證過(guò)程本身可以作為調(diào)查方案的改進(jìn)依據(jù)。另外，JCI要求分析數(shù)據(jù)要使用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及技術(shù)，避免主觀的判斷，對(duì)得出的數(shù)據(jù)進(jìn)行自身對(duì)比、同行對(duì)比、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比及理想實(shí)踐進(jìn)行對(duì)比，以了解自己的目前的質(zhì)量控制水平。

三、質(zhì)量改進(jìn)

質(zhì)量改進(jìn)，又稱為質(zhì)量策劃，是質(zhì)量管理的一部分，致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力。質(zhì)量改進(jìn)指的是通過(guò)采取各種有效措施，提高產(chǎn)品、過(guò)程或體系滿足質(zhì)量要求的能力，使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的水平、新的高度。

質(zhì)量改進(jìn)與質(zhì)量控制的區(qū)別是質(zhì)量控制是消除偶發(fā)性問(wèn)題，使質(zhì)量保持在規(guī)定水平，即質(zhì)量維持；質(zhì)量改進(jìn)是消除系統(tǒng)性問(wèn)題，是現(xiàn)有的質(zhì)量水平在受控的基礎(chǔ)上得以提高，達(dá)到一個(gè)新的水平。質(zhì)量控制的重點(diǎn)是防止差錯(cuò)和問(wèn)題發(fā)生，充分發(fā)揮現(xiàn)有的能力；而質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)是提高質(zhì)量保證能力。

JCI要求不能滿足在現(xiàn)有的質(zhì)量控制水平，要求通過(guò)系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)達(dá)到一個(gè)新的質(zhì)量控制水平。它的達(dá)到和保持改進(jìn)部分就是質(zhì)量改進(jìn)的具體要求，這種改進(jìn)要在醫(yī)院層面重點(diǎn)監(jiān)控的領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)要求建立一個(gè)持續(xù)性的項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)并減少患者和員工的意外傷害。在JCI標(biāo)準(zhǔn)的另外一個(gè)章節(jié)—治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理章節(jié)中要求科室有自己科室重點(diǎn)的質(zhì)量控制項(xiàng)目，并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。院科兩級(jí)共同開展質(zhì)量控制與改進(jìn)活動(dòng)，這種活動(dòng)常見的方式有品管圈、六西格瑪?shù)取?/p>

總之，JCI質(zhì)量改進(jìn)與患者安全標(biāo)準(zhǔn)遵循“質(zhì)量三元論”的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)全面質(zhì)量管理的完整性，同時(shí)根據(jù)自身情況抓住關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，集中優(yōu)勢(shì)資源在關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)院的質(zhì)量管理能力。

參考文獻(xiàn)：

[1][美]Joseph·M·Juran，A·Blanton Godfrey.朱蘭質(zhì)量手冊(cè)（第五版）[M].焦叔斌，等譯.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2003

[2][美]Joint Commission International.美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[M].王羽，等譯.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012

[3]全國(guó)質(zhì)量專業(yè)技術(shù)人員職業(yè)資格考試辦公室.質(zhì)量專業(yè)綜合知識(shí)（中級(jí)）[M].北京：中國(guó)人事出版社，2011