福建漳州，近日因一起重大醫(yī)療腐敗案，而進入全國公眾的視線。

據(jù)福建省漳州市紀委調(diào)查，從今年年初至今，紀委近半年內(nèi)共發(fā)現(xiàn)該市直區(qū)縣73家醫(yī)院均涉嫌醫(yī)療腐敗，“無一幸免”。截至發(fā)稿，該市九成醫(yī)生涉案，57名醫(yī)藥代表被抓獲。目前退贓金額已達2049萬元，平均每人貪腐金額約1.8萬元。

小病熬著，大病拖著，看病一次千元起，誤工損失另外算。說起中國的醫(yī)療現(xiàn)狀，最大的問題莫過于看病貴！面對中國如此昂貴的藥價，你看得起病么？……藥品利潤究竟有多高，藥品流通鏈又有多長？其中，醫(yī)療腐敗究竟能推高幾成藥價？

藥價是如何形成的？

根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要，去年公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用為180.2元。其中，藥費要占一大半。

門診病人次均醫(yī)藥費用2011年門診總?cè)藬?shù)62.7億人次，全國一年門診病人藥費達：62.7億×92.8=5818.56億元，在中國藥品行業(yè)是絕對的暴利行業(yè)，以20毫克的鹽酸奈福泮注射液為例，出廠價為每支0.32元，中標價為18.49元，醫(yī)院零售價為21.26元，差價超過6500%。

如此高的差價是如何形成的？

記者查詢國家發(fā)改委官方網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)，我國目前藥品定價機制大體分三種：即國家發(fā)改委定價、所在省制定指導價和企業(yè)自主定價。其中，前兩者制定的重要依據(jù)為企業(yè)上報的成本信息，相關(guān)部門在加上合理的利潤之后，從而制定出相應政府定價。但由于政府有關(guān)部門缺乏有效的監(jiān)管手段，在提供定價的資料時，企業(yè)往往不如實提供成本信息，成為業(yè)內(nèi)“潛規(guī)則”。

“企業(yè)在上報成本信息時，首先將兩類成本計算在藥價中：一類是生產(chǎn)成本，如原材料、員工工資、水電費等制造費用；再一類是其他費用，包括管理費用、財務費用和銷售費、廣告費等?！敝袊t(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強在接受媒體采訪時介紹，由于生產(chǎn)成本比較難“做假賬”，銷售費、廣告費等，就很可能成為“隱藏藥價水分”的黑池。

“現(xiàn)在的情況是，流通環(huán)節(jié)所占比例太大，已經(jīng)達到了藥品生產(chǎn)成本的數(shù)倍。”一家中型制藥企業(yè)經(jīng)理李榮向記者透露，“拿我們廠的泮托拉唑腸溶片（一種治療胃潰瘍、食管炎的常見藥品——記者注）來說，我們的生產(chǎn)成本是幾元錢，出廠定價是7元錢，但是在醫(yī)院能賣到70元。”

李榮所在藥廠的泮托拉唑腸溶片采用的就是“招商賣藥”，他自曝，流通環(huán)節(jié)成本能占到最終藥價的70%～80%?！斑@里面包括給醫(yī)生的25%的藥價返點，也包括給各級代理商的利潤?！?/p>

記者查詢發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售模式一般有兩種：一種是招商式，即企業(yè)找專門做藥品銷售的代理公司負責銷售；一種是醫(yī)藥代表式，即企業(yè)有自己的醫(yī)藥代表，醫(yī)藥代表直接去醫(yī)院賣藥。

據(jù)2010年《中國醫(yī)藥報》報道，中國80%的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)終端推廣能力極其有限。它們大多采用“底價包銷”的模式，由代理商的“倒票”來使自己的藥最終流通到醫(yī)生的處方箋上。而硬幣的另一面是，據(jù)2012年公開資料顯示，我國擁有約1.3萬余家藥品批發(fā)企業(yè)，近40萬家零售藥品門店，遠高于世界平均水平，但一直難以走出“小、散、亂”的局面。

“這樣長的鏈條，層層抽成，每層都必須有足夠的利潤空間才能存活。”幾家大型制藥企業(yè)的醫(yī)藥代表在不同場合告訴記者，按照業(yè)內(nèi)平均每層業(yè)務員5%的比例計算，也是一筆昂貴的流通成本。

更值得注意的是，中國社會科學院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心研究員朱恒鵬提示，為了自身利益最大化，各級代理商就不得不進高價藥、高價賣，用炒高藥價的形式，把其中的“公關(guān)費用”收回來。

“而對鏈條的終端——醫(yī)生來說，在回扣比例不變、15%固定加成不變的情況下，藥品定價的基數(shù)越高，醫(yī)生的收入就越豐厚?！崩顦s說，醫(yī)與藥很容易“相互成全”，最終埋單的則是患者。

醫(yī)療腐敗推高多少藥價

福建漳州73家醫(yī)院“全線失守”令人唏噓，而幾乎無人否認，它只暴露了國內(nèi)醫(yī)藥流通領(lǐng)域商業(yè)賄賂的冰山一角。

“在藥價的水分中，流通環(huán)節(jié)占一部分，醫(yī)院占一大部分，一些非正常環(huán)節(jié)也貢獻頗多?！庇诿鞯聲L告訴記者，“不能說是哪個環(huán)節(jié)推高了藥價， 它是被一層層加上去的”。

那么，醫(yī)療腐敗大概“貢獻”幾何？

于明德會長告訴記者，在業(yè)內(nèi)，與醫(yī)療腐敗直接關(guān)涉的“灰色支出”占最終藥價的20%是一個平均值。另據(jù)記者梳理，在近三年媒體披露的相關(guān)數(shù)據(jù)中，醫(yī)藥代表用來給醫(yī)療系統(tǒng)“做關(guān)系”的成本，少則占到藥價的5%，多則能達30%以上。

這筆錢流向了誰的口袋？據(jù)漳州市紀委披露，這次漳州重大醫(yī)療腐敗案，共有1088名醫(yī)務人員、133名行政管理人員涉案。

“除了直接給醫(yī)生回扣等賄賂行為外，我們現(xiàn)實中存在的醫(yī)療腐敗手段，可以說是五花八門?！遍L期關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂問題的北斗鼎銘律師事務所張和律師，在接受記者采訪時表示。

李榮向記者透露，一種藥品要最終賣到消費者手上，至少要通過四道關(guān)、與各個部門打交道：第一關(guān)是通過招投標程序，進入省一級藥品集中采購目錄；第二關(guān)是進入地市一級衛(wèi)生管理部門的藥品目錄；第三關(guān)是醫(yī)院要采購這些藥品；第四關(guān)就是科室內(nèi)醫(yī)生在診療過程中，要開具這些藥品。

“注冊涉及藥監(jiān)，價格涉及發(fā)改委，進醫(yī)保涉及人力資源和社會保障，進地方涉及地方招標辦，進醫(yī)院涉及醫(yī)院院長、科室主任、醫(yī)生等……每個環(huán)節(jié)都可能存在腐敗空間?！崩顦s表示。

他給記者算了一筆賬：“就拿我前幾年做銷售為例，某種藥品想要進入三甲醫(yī)院，少說也要公關(guān)給醫(yī)院的藥事委員幾萬元，這還只能保證藥品進入醫(yī)院。醫(yī)生開藥要回扣，藥房的 統(tǒng)方 （即醫(yī)藥營銷人員對醫(yī)生用藥量進行統(tǒng)計，按照用量發(fā)放回扣的行為——記者注）人員要打點，有時保安也是需要做工作的?？傊雠R床（藥品銷售）這邊，水深著呢?！?/p>

記者進一步咨詢了多位醫(yī)藥銷售業(yè)內(nèi)人士后發(fā)現(xiàn)，當前，除了以藥品售出多少來計件返點的“傳統(tǒng)”代金銷售之外，組織醫(yī)生參加學術(shù)會議、出國考察、在學術(shù)期刊上發(fā)表論文、支付多則數(shù)千元的講課費等，都是醫(yī)藥代表常用的促銷手段。

“總體來說，本土藥企選擇 代金銷售 、直接給提成的比例高一些，跨國藥企則更傾向于采用 學術(shù)推廣 等隱蔽性強的促銷手段?！币晃粯I(yè)內(nèi)咨詢?nèi)耸窟@樣總結(jié)。

張薇向記者佐證了上述說法。她透露，在她所在的公司，最終藥價的20%～30%約為運營成本，但除去正常支出外，用來做“學術(shù)推廣”的一般能占到藥價的5%～10%。

記者查詢RDPAC（中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研發(fā)行業(yè)委員會——記者注）主頁獲悉，嚴格來說，“學術(shù)推廣”是IFPMA（國際制藥企業(yè)協(xié)會聯(lián)合會）《全球藥品推廣行為準則》所允許的。“但正是這5%～10%，也最容易成為滋生暗箱交易的灰色地帶?！睆堔蓖嘎?，在學術(shù)推廣等“面對面的交流”中，“夾帶”給醫(yī)生提供旅游、休閑、娛樂等活動，這種意義上的賄賂，在業(yè)內(nèi)已是通病。

“不同領(lǐng)域的藥灰色支出差別較大，總體而言，中藥的回扣比西藥更大?！眹鴥?nèi)規(guī)模最大的醫(yī)藥行業(yè)論壇丁香園醫(yī)學論壇創(chuàng)始人李天天告訴記者。

記者查閱媒體報道發(fā)現(xiàn)，采用招商賣藥模式的制藥企業(yè)，其涉及的醫(yī)療腐敗形勢恐怕更不樂觀：有的代理商在從生產(chǎn)廠家低價拿到藥品后，除了動用自己的銷售團隊外，還有一種方式是找“槍手”。所謂“槍手”，不屬于銷售公司，但通常跟某家醫(yī)院高層有“過硬”的關(guān)系，只做那一家醫(yī)院的生意。代理商將“槍手”“定點投放”在某家醫(yī)院后，“槍手”拿藥價與最終售價之間動輒數(shù)十倍的差額，基本全部用來滋養(yǎng)醫(yī)療腐敗了。

盡管醫(yī)藥代表“各顯神通”，但相同的是，其中的受賄方，有醫(yī)生的身影，也有醫(yī)藥界官員的身影。據(jù)商務部統(tǒng)計，僅在藥品行業(yè)，商業(yè)賄賂每年侵吞的資產(chǎn)就有7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)的16%。

公關(guān)費用占藥價一半靠譜嗎

“藥品生產(chǎn)企業(yè)給經(jīng)銷商的‘營銷’費用，一般是藥品中標價的50%左右?！痹谡闹葆t(yī)療腐敗案中，上述媒體調(diào)查得出的數(shù)據(jù)，格外引人注目。

這是否意味著，所有藥價中，都有約一半成了行賄費用？

“按藥品的品種不同，‘公關(guān)費’出入很大。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德在接受記者采訪時表示，“實際上，從宏觀角度看，銷售費用占到藥價的30%～40%是比較普遍的。既包括了合理銷售支出，也包括用來做關(guān)系的‘灰色支出’。”

于明德會長告訴記者，像銷售人員的工資費用、差旅費和其他必須的雜費，都算合理銷售支出；剩下的就是不合法、不合規(guī)的所謂“賄賂”。而在他的估算中，后者平均下來，約占到最終藥價的20%。

上述平均數(shù)據(jù)，與漳州所謂“天價公關(guān)費”藥品有一定差距。

漳州涉案醫(yī)藥代表供述，在約50%的營銷費中，區(qū)域經(jīng)理一般將15%左右用于“公關(guān)”當?shù)匦l(wèi)生、藥監(jiān)等部門相關(guān)人員，將30%左右給予二級代理及下線業(yè)務員，這些下線人員負責“公關(guān)”各家醫(yī)院。

區(qū)域經(jīng)理、二線代理、下線業(yè)務員……一家大型跨國制藥企業(yè)醫(yī)藥代表張薇（化名）向記者分析，從媒體披露的信息看，差距存在的“秘密”，很可能與上述藥廠采用的“招商式”賣藥模式有關(guān)——而這是國內(nèi)相當比例制藥企業(yè)的選擇。

“在包括存儲、運輸、稅費等流通環(huán)節(jié)，已經(jīng)‘吃掉’相當比例藥價的大背景下，鏈條長、環(huán)節(jié)多、費用大的‘招商售藥’，更助推了從出廠到最終銷售之間的驚人差價?！睆堔闭f。