【摘 要】社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健是滿足居民最基本的醫(yī)療服務(wù)需求的有效方式之一，它最大優(yōu)勢是提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、快捷方便、綜合的衛(wèi)生服務(wù)。然而目前廣州市的社區(qū)保健服務(wù)的發(fā)展很緩慢，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健面臨諸多問題有政府的投入不夠，設(shè)備陳舊落后，專業(yè)人員的匱乏，居民看病難且貴等。若想改善現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健現(xiàn)狀，須多方籌資；逐步提高相關(guān)衛(wèi)生人員的素質(zhì)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念；增強(qiáng)溝通，辦實(shí)事。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)醫(yī)療；衛(wèi)生保??；系統(tǒng)構(gòu)建

一、緒論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，廣州市人民的生活水平不斷的提高，居民對生活的質(zhì)量追求變得越來越高。預(yù)防疾病與保障健康越來越受到大家的關(guān)注，而不僅局限于臨床救治疾病。然而社區(qū)90%的資源主要集中在病癥的晚期治療時(shí)期，并且重治療與輕預(yù)防。大醫(yī)院技術(shù)效率得不到充分的發(fā)揮，社區(qū)小醫(yī)院資源卻大量地閑置，結(jié)構(gòu)失衡造成的不足和浪費(fèi)并在，宏觀的醫(yī)療衛(wèi)生保健體制亟須改革。

二、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)現(xiàn)狀的分析

（一）社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的資源結(jié)構(gòu)的分析

資源結(jié)構(gòu)包括衛(wèi)生人力、資源設(shè)備和社區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用。廣州市小城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生人力無論在質(zhì)量還是數(shù)量方面都與國際標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)。整體而言設(shè)備資源不齊全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所得財(cái)政收入僅占財(cái)政對衛(wèi)生投入的3.8%，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入僅占對城市醫(yī)院投入的6.7%，顯然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)相對于城市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)還非常弱勢。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的籌資機(jī)制的分析

根據(jù)各區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平狀況，各社區(qū)采用不同的方法與途徑，從多渠道采取措施，進(jìn)行多方位的衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資，主要途徑有：政府籌資、企業(yè)籌資、社區(qū)籌資、消費(fèi)者付費(fèi)。

（三）社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)供給結(jié)構(gòu)的分析

1.基本的醫(yī)療服務(wù)功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)廣州市有約82.5%的衛(wèi)生保健服務(wù)中心提供中醫(yī)藥的服務(wù)。中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容主要有中成藥、推拿、針灸、拔火罐、刮痧、敷貼、熏洗與穴位注射等。在以上的8種項(xiàng)目中，可以包括4種或者4種以上的項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生保健中心就表明開展了相關(guān)的中醫(yī)藥服務(wù)。約有70.0%的社區(qū)衛(wèi)生保健中心開展了向上轉(zhuǎn)診的工作，約有46.0%的衛(wèi)生保健服務(wù)中心開展了向下轉(zhuǎn)診的工作。社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的上轉(zhuǎn)率低于70.0%，而下轉(zhuǎn)率在50.0%以下。

2.康復(fù)服務(wù)功能。在扶梯、牽引器、劃船器、肢體康復(fù)器和助力平衡木等中具備訓(xùn)練用的1種或者1種以上的設(shè)施的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)就表明設(shè)有康復(fù)設(shè)備。約有56.5%的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心。與其他的服務(wù)項(xiàng)目比較而言，康復(fù)項(xiàng)目在社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心開展數(shù)量極少。

3.健康教育服務(wù)功能。廣州市開展的范圍最廣泛的有關(guān)健康教育的形式為設(shè)立健康的宣傳欄，大約有99.5%的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心開展了該項(xiàng)服務(wù)，再次約有98.5%的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心開展了相關(guān)的健康咨詢的活動(dòng)，約有71.0%社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心播放健康錄像。

4.防保服務(wù)功能。廣州市約有87.3%的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心開展相關(guān)的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)的管理；約有84.8%的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心開展了有關(guān)兒童的保健系統(tǒng)的管理；大約85.9%的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心有相關(guān)的計(jì)劃免疫的工作；約有89.5%的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中心與社區(qū)居民簽訂有關(guān)的保健合同，簽訂保健合同的比率明顯低于建立檔案的比率。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)概念模型分析

所謂的概念模型是指在結(jié)構(gòu)或者在行為方面與所研究的系統(tǒng)具有相似性的，是對真實(shí)的或者是想象的系統(tǒng)的反映，在本質(zhì)上應(yīng)當(dāng)與原有系統(tǒng)保持相似性，是簡單性和相似性的統(tǒng)一，能為觀察事實(shí)提供較為全面的解釋。一般概念模型是在對結(jié)構(gòu)信息和行為方面對現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)形式上的描述，須與現(xiàn)實(shí)相符合，具有一定的客觀性。

（一）社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)中政府行為特征。政府通過實(shí)施相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生的政策或是作為投資者進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的領(lǐng)域，來進(jìn)行調(diào)控系統(tǒng)的資源的總量、結(jié)構(gòu)和功能，從而使系統(tǒng)的目標(biāo)與制度的設(shè)計(jì)及社會(huì)的發(fā)展的目標(biāo)保持一致，實(shí)現(xiàn)了對城市社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)宏觀上的管理。影響政府因素有：政府財(cái)政的承受能力、社區(qū)人群的健康水平、社區(qū)人群的滿意度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性、城市的建設(shè)規(guī)劃等等。

（二）社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)中人群行為的特征。社區(qū)人群行為的特征表現(xiàn)為社區(qū)人群到衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或是享受社區(qū)醫(yī)生上門的服務(wù)。其影響因素包括：人群的健康水平、人群就醫(yī)的能力、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)的水平、居民對疾病認(rèn)知的程度、就醫(yī)的非貨幣成本、社區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的非技術(shù)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保障程度等等。

（三）社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)中機(jī)構(gòu)行為的特征。社區(qū)機(jī)構(gòu)行為的特征可用投入產(chǎn)出的機(jī)制來描述。從起步到現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中公有制一直居于主體的地位，并且由于它兼有公共衛(wèi)生網(wǎng)底的功能而并不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其資本難以在短期內(nèi)獲得最大利益，所以我們有理由相信在將來一段較長的時(shí)間內(nèi)它仍是由一個(gè)需要強(qiáng)力的政策來推動(dòng)發(fā)展的系統(tǒng)，所以在分析時(shí)需把社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)看作公有制機(jī)構(gòu)。

四、社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)體系與概念模型的確定

尋找或者是設(shè)計(jì)較為優(yōu)化的宏觀的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是系統(tǒng)模擬主要的目的，尋求系統(tǒng)中的功能、行為與系統(tǒng)的總目標(biāo)相契合，由此在探討社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)的同時(shí)，要同時(shí)注意對系統(tǒng)的功能狀態(tài)進(jìn)行判別。在1973年有stafield首次提出的評價(jià)各種醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)工作的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果等的工作模式是對社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)工作成就和工作程度的相關(guān)評價(jià)。

本研究建模并不是對現(xiàn)實(shí)中社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行完全地復(fù)制，而是有重點(diǎn)地、有主次地，簡單卻有所提升現(xiàn)實(shí)的系統(tǒng)反映，并根據(jù)需求來進(jìn)行系統(tǒng)粗細(xì)、系統(tǒng)規(guī)模的相關(guān)控制。所以，本系統(tǒng)是基于建模的目的來進(jìn)行有所選擇的及有所簡略的并能反映出社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的總體情況的相關(guān)指標(biāo)；從系統(tǒng)建模所需要的數(shù)據(jù)方面來考慮，要排除掉些非主要的、數(shù)據(jù)資料不具有完整性的相關(guān)指標(biāo)，以此作為基礎(chǔ)，來確定社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的建模研究評價(jià)的指標(biāo)體系（如表1）。

根據(jù)廣州市社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的界定與主體的分析，并結(jié)合系統(tǒng)本身動(dòng)態(tài)性和復(fù)雜性，本論文從系統(tǒng)構(gòu)成的主體入手來建立概念模型，這涵蓋了廣州市社區(qū)的衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部的定性關(guān)系?？捎脕矶ㄐ缘胤治錾鐓^(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)勢和劣勢，從而對系統(tǒng)有直觀的了解。

社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)系處于系統(tǒng)的核心地位，在政府監(jiān)督指導(dǎo)和法律法規(guī)的許可的范圍向居民提供相關(guān)的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人群就診、社區(qū)衛(wèi)生資源和資金流動(dòng)是它的存在基礎(chǔ)。居民的衛(wèi)生需求包括醫(yī)療、保健、康復(fù)、預(yù)防、計(jì)劃生育與健康教育等等六類，在政府與醫(yī)保機(jī)構(gòu)等政策的導(dǎo)向下選擇所需的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，以提高自身健康的水平。政府可通過政策規(guī)制與財(cái)政投入這兩方面影響社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的供方與需方，它主要關(guān)注人群健康水平整體地提高、資源配置效率與衛(wèi)生服務(wù)公平性，并以此來調(diào)整政府的行為，改革并制定相關(guān)的政策。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)包括商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過決定的覆蓋人群、服務(wù)項(xiàng)目、機(jī)構(gòu)等三方面修正自身行為，進(jìn)而來影響機(jī)構(gòu)籌資的能力及人群就醫(yī)途徑與支付能力（圖1）。

五、結(jié)論

概念模型確定系統(tǒng)的主體為人群、社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、政府與醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)等，以上主體間相互關(guān)聯(lián)并影響社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的存在和發(fā)展。但由于方便建模研究，進(jìn)行部分的簡化與假定，在系統(tǒng)運(yùn)行的影響因素中部分做了抽象的處理，使研究過程出現(xiàn)一定的不足。以后將會(huì)針對以上問題來改進(jìn)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)的采集、衛(wèi)生服務(wù)理論的研究與復(fù)雜科學(xué)建模方法的學(xué)習(xí)等，使模型更接近于現(xiàn)實(shí)的系統(tǒng)。

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