時隔4年，“異地就醫(yī)結(jié)算”的醫(yī)改目標有了全國性的細化方案和時間表。

按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年我國將全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時報銷，初步實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷。其實早在2009年4月，國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，就曾提出“做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。時隔4年，“異地就醫(yī)結(jié)算”的醫(yī)改目標有了全國性的細化方案和時間表。

2013年7月24日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，其中最令人關(guān)注的就是異地醫(yī)保報銷問題，并獲得專門闡述。通知要求，人社部、國家衛(wèi)生計生委攜力提高基本醫(yī)療保險管理能力和服務(wù)水平，統(tǒng)一規(guī)劃，推進基本醫(yī)療保險標準化和信息系統(tǒng)建設(shè)；提高基金統(tǒng)籌層次，鼓勵有條件的地方探索省級統(tǒng)籌；總結(jié)實踐經(jīng)驗，大力推進異地就醫(yī)結(jié)算，逐步推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機制。此后，8月14日，國務(wù)院又發(fā)布了《促進信息消費擴大內(nèi)需的若干意見》，也明確提出 “加快社會保障公共服務(wù)體系建設(shè)，推進社會保障一卡通，建設(shè)醫(yī)保費用中央和省級結(jié)算平臺，推進醫(yī)保費用跨省即時結(jié)算”。

異地就醫(yī)醫(yī)保報銷再次拉開帷幕

針對國務(wù)院接連放出的改革信號，國家衛(wèi)生計生委一內(nèi)部人士對記者表示，“異地就醫(yī)問題主要是參保（合）人員醫(yī)保費用結(jié)算的問題。推動基本醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算，是健全基本醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，現(xiàn)在我們的確是在積極推動這件事”。他說，“目前思路是先從區(qū)域入手，區(qū)域內(nèi)解決了才能再擴大結(jié)算范圍”。

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負責人接受記者采訪時也表示，國家新農(nóng)合信息平臺近期開通試運行，并與北京、江蘇、安徽、河南、湖北等九個省級平臺互聯(lián)互通，今后參合農(nóng)民將通過這一平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)即時報銷。

“雖然我國的基本醫(yī)保體系已經(jīng)覆蓋了95%以上的人口，但是對于異地就醫(yī)的人來說，想實現(xiàn)即時、足額報銷還不是件容易的事兒?！睂＜冶硎?，“雖然城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已在八個省、市實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時報銷，北京等九省市也正在試點跨省就醫(yī)即時報銷，但這只是向異地就醫(yī)即時報銷這一目標邁進的重要一步。能不能以此為新一輪改革的突破口，直面改革的動力問題，并帶動其他領(lǐng)域改革的進行，值得外界期待。”

異地就醫(yī)即時報銷任重道遠

目前，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項醫(yī)保制度并存，城鄉(xiāng)居民總參保率維持在95%以上。近年來，隨著人口流動遷徙，異地就醫(yī)矛盾日益凸顯。2012年全國流動人口已達2.36億，其中跨省流動人口占到了67%，實現(xiàn)即時、足額報銷成了當務(wù)之急。

實現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)，對于保障人口的正常流動具有十分重要的意義，同時，也讓患者有享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的充分選擇權(quán)。但是，具體到異地就醫(yī)保障的對接，并不是單純聯(lián)網(wǎng)與定點協(xié)議的技術(shù)問題，而是關(guān)乎到各方利益切割的問題，

由于各地的醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同，全國存在2000多個統(tǒng)籌地區(qū)。這些地區(qū)醫(yī)保繳費標準、報銷比例、報銷限額等規(guī)定均不相同，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，大多以縣市一級為統(tǒng)籌單位，普遍沒有建立省級結(jié)算中心，而各省之間也沒有實現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。并且各地醫(yī)?；鸲际仟毩⑦\行，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療水平籌資，各地基金的差距也很大。加上流動人口一般是從經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)流動，北上廣這種集中了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市，如果在現(xiàn)有模式下，給所有外地來的就醫(yī)者提供醫(yī)保即時報銷，其醫(yī)保基金賬戶將面臨超支危險。因此，跨省就醫(yī)即時報銷非常困難。

“既要抑制患者無序流向大醫(yī)院，又要保障真正需要到大醫(yī)院的大病、疑難病患者的就醫(yī)權(quán)益，推進異地報銷還需配套建立分級轉(zhuǎn)診制度。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長代濤指出，當前為引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，醫(yī)保報銷政策“一刀切”，大醫(yī)院報銷少，基層報銷多，這對大病患者不公平。報銷比例應(yīng)該與轉(zhuǎn)診結(jié)合起來，遵循分級轉(zhuǎn)診的患者報銷比例高，直接去大醫(yī)院就醫(yī)的患者報銷比例應(yīng)該降低。

人社部相關(guān)負責人表示，由于客觀情況限制，各地在醫(yī)保政策方面存在諸多差異，全國范圍內(nèi)實現(xiàn)即時結(jié)算存在實際困難，目前暫無制度性安排。

醫(yī)保改革有望實現(xiàn)制度性突破

醫(yī)保制度改革牽一發(fā)而動全身，實現(xiàn)異地就醫(yī)即時報銷是一項長期而艱巨的工作，必須在科學(xué)論證和實踐的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進，從制度政策、信息系統(tǒng)等方面采取綜合措施加以解決。

專家指出，推進異地醫(yī)療即時報銷。首先，需要建立國家級的醫(yī)保信息管理和結(jié)算平臺，聯(lián)通各省級醫(yī)保管理系統(tǒng)，通過國家醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理和財政轉(zhuǎn)移支付等手段，便捷醫(yī)保報銷；同時減少各區(qū)域在醫(yī)保繳費、報銷比例、醫(yī)療價格差等方面的差距，實現(xiàn)全國醫(yī)?；鹗褂玫男б孀畲蠡?/p>

其次，應(yīng)提高統(tǒng)籌層次，每個省實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，減少省內(nèi)就醫(yī)帶來的異地就醫(yī)費用。省際實現(xiàn)參保地和就醫(yī)地的結(jié)算機制后，再逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)一。只有提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)管理和政策的統(tǒng)一，才能從根本上實現(xiàn)基本醫(yī)保待遇的公平性。

其三，要規(guī)范新農(nóng)合財務(wù)制度，確保醫(yī)保基金安全。新農(nóng)合盡管這幾年籌資的力度增大了，但還屬于低水平，所以需要控制病人、醫(yī)療基金流向，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

人社部新聞發(fā)言人尹成基表示，將深化醫(yī)療保險付費方式改革，全面實行總額控制，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，完善異地就醫(yī)醫(yī)療保險管理服務(wù)辦法。同時，人社部將進一步完善新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保政策，推進合并實施和強化激勵；制訂生育保險辦法。

今年，國家衛(wèi)計委計劃全面推進新農(nóng)合信息化建設(shè)，做好國家新農(nóng)合信息平臺與各省級平臺及大型醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)互通。指導(dǎo)各地進一步規(guī)范新農(nóng)合基金使用和管理，保障新農(nóng)合基金安全和探索提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，進一步提高參合農(nóng)民滿意度。

異地就醫(yī)即時報銷，必然要牽扯利益均衡或利益補償問題。其阻力多在于大城市和發(fā)達地區(qū)，發(fā)達地區(qū)所承受的醫(yī)保壓力巨大，其醫(yī)保賬戶的抗壓能力也是有限的。中央和地方如何建立費用分攤機制，無疑將是本次醫(yī)保改革的重中之重。