[摘 要]醫(yī)療損害責(zé)任之構(gòu)成要件是司法實踐中認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的基礎(chǔ)，也是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的依據(jù)。研究醫(yī)療損害責(zé)任之構(gòu)成要件，不但具有重要的理論意義，而且也具有較大的實踐意義。

[關(guān)鍵詞]違法診療行為；患者受到損害； 因果關(guān)系；醫(yī)療過錯

[中圖分類號]R-05 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）12 — 0058 — 02

由于侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成理論是侵權(quán)責(zé)任法的核心，所以在醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域內(nèi)，最為核心的問題便是醫(yī)療損害責(zé)任之構(gòu)成。這并不是一個新問題，但自《侵權(quán)責(zé)任法》通過實施之后，對此理論界、實務(wù)界多有不同看法，需要統(tǒng)一認(rèn)識，并統(tǒng)一司法適用尺度。我們認(rèn)為依照《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)具備四個要件，即違法診療行為，患者受到損害，違法診療行為與患者損害之間具有因果關(guān)系，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的過錯。本文對上述四要件加以闡述，說明我們的觀點和理由。

1 醫(yī)方存在違法診療行為

“侵權(quán)行為的中心問題，為行為之違法性?！薄?〕具體而言，侵權(quán)行為的違法性表現(xiàn)為違反法定義務(wù)、違反保護(hù)他人的法律和故意違背善良風(fēng)俗而損害于他人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中的違法診療行為，簡稱違法診療行為，是構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的首要要件。作為醫(yī)療損害責(zé)任的診療行為違法性具體指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療行為中違反了對患者的生HN3LxmKxlvTsmBzuhQQL5A==命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、自我決定權(quán)以及隱私權(quán)等民事權(quán)利不得侵害的法定義務(wù)構(gòu)成的形式違法?！?〕由于醫(yī)療行為涵蓋較廣，所以在實踐中診療違法行為在《侵權(quán)責(zé)任法》有諸多不同表現(xiàn)形式，主要包括：違反第55條的醫(yī)療告知義務(wù)行為，違反第56條規(guī)定的緊急情況救助義務(wù)行為，違反第58條偽造、篡改或者銷毀病例資料的行為和違反第62條保密患者隱私義務(wù)行為等行為。然而現(xiàn)實中存在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員無視上述法律診療規(guī)范，在診療實踐中肆意違反相關(guān)規(guī)定，違反操作常規(guī)，就構(gòu)成了此處所稱的違法行為，那么在同時符合其他要件的情況下醫(yī)方就需要承擔(dān)責(zé)任。

2 患者受到損害

醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成中的患者受到損害要件，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，造成患者的人身損害事實和財產(chǎn)損害事實以及精神損害事實。從理論上分析，患者受到損害事實一般包括以下內(nèi)容：

2.1侵害患者生命健康權(quán)

具體說，對患者生命健康權(quán)的侵害包括以下三項內(nèi)容：一、是對患者生命權(quán)的侵害。醫(yī)療損害中對患者生命權(quán)的侵害表現(xiàn)為由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失行為導(dǎo)致患者死亡的行為，對于這種行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任的同時，還要對患者家屬承擔(dān)民事?lián)p害賠償責(zé)任。二、是對健康權(quán)的侵害。健康的損害往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的器官、組織損傷或功能障礙，對健康損害程度的判斷通常根據(jù)日常生活能力、勞動能力的喪失和影響程度進(jìn)行判斷?！?〕三、對身體權(quán)的侵害。以身體權(quán)作為侵害客體的侵權(quán)行為，就是侵害患者身體權(quán)的侵權(quán)行為。

2.2侵害患者名譽權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)

醫(yī)療行為對患者名譽權(quán)的侵害主要表現(xiàn)為，在診斷過程中對一些社會輿論認(rèn)為有傷風(fēng)化的病的誤診，并未履行保守秘密的義務(wù)而致使受害人所處的群體對其社會評價的減損。在醫(yī)療實踐中，侵犯患者隱私權(quán)行為的表現(xiàn)形式，主要有以下三種情形：一是故意泄露或傳播患者的隱私信息；二是故意暴露患者的隱私部位；三是非法侵入或窺視患者的隱私?！?〕對此，在《侵權(quán)責(zé)任法》第2條第2款規(guī)定的隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，該法第62條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密，此條規(guī)定對確?；颊唠[私利益免受非法侵犯具有非常重要的現(xiàn)實意義。

知情同意權(quán)是指患方在選擇和接受診斷與治療過程中有權(quán)獲得必要的信息，并在理性的情況下作出決定的權(quán)利?！?〕《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施”。在醫(yī)方診查后，還應(yīng)當(dāng)及時告知患者有關(guān)疾病的檢查和診斷的結(jié)果；如果醫(yī)方未盡到告知說明義務(wù)，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。另外《侵權(quán)責(zé)任法》對于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療，知情同意權(quán)主體要在知情、理解的基礎(chǔ)上以書面的形式將自己同意的意思表達(dá)出來。

2.3患者及其近親屬的精神損害

精神損害是指受害人在受到侵害后精神上的痛苦和肉體上的疼痛等方面的損害?！?〕確定患者的精神損害，首先，醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成的患者受損害要件中包含的精神損害，包括兩個方面：一是侵害物質(zhì)型人格權(quán)造成的精神痛苦的精神損害，二是侵害隱私權(quán)等精神型人格權(quán)造成的精神利益的損害；其次，依照《侵權(quán)責(zé)任法》第22條規(guī)定要求，造成的精神損害應(yīng)當(dāng)達(dá)到嚴(yán)重的程度，或者醫(yī)務(wù)人員具有故意或者重大過失?！?〕

2.4侵害患方財產(chǎn)權(quán)

財產(chǎn)損害是一種實際的物質(zhì)財富損失，是直接可以用金錢的數(shù)額來衡量的。醫(yī)療過錯行為使患者近親屬所遭受的財產(chǎn)損害，主要表現(xiàn)為：不必要的醫(yī)療費用、喪葬費、誤工費、可得利益的喪失以及住院、轉(zhuǎn)院治療的差旅費、護(hù)理費、營養(yǎng)費等。

3 醫(yī)方違法診療行為同患者的損害后果之間存在因果關(guān)系

構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任，醫(yī)療違法行為與患者人身損害后果之間必須具有因果關(guān)系?！?〕由于醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的復(fù)雜化和多樣化，認(rèn)定是否存在因果關(guān)系的相關(guān)理論學(xué)說主要有條件說、必然因果關(guān)系說、二分法因果關(guān)系理論、相當(dāng)因果關(guān)系說、可預(yù)見性理論等?！?〕在我國司法實踐中，對因果關(guān)系的認(rèn)定問題沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，筆者認(rèn)為，在確定是否存在因果關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)采用英美法上二分法因果關(guān)系理論，即事實上的因果關(guān)系是認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任的客觀事實基礎(chǔ)，法律上的因果關(guān)系是認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任的法律依據(jù)。

3.1事實因果關(guān)系判定

在醫(yī)療損害民事責(zé)任事實因果關(guān)系的判定上，可采用認(rèn)定或推定的方法。

事實因果關(guān)系的認(rèn)定是指直接確認(rèn)因果關(guān)系事實的存在。依認(rèn)定依據(jù)的不同，事實因果關(guān)系的認(rèn)定又可分為事實本身證明說認(rèn)定和技術(shù)鑒定方法認(rèn)定兩種。如果醫(yī)療過錯是患者損害后果的直接原因，則可直接確認(rèn)兩者之間存在因果關(guān)系。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定，醫(yī)方出現(xiàn)違法違規(guī)操作或偽造、篡改、銷毀、隱匿以及者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料等嚴(yán)重不當(dāng)行為時，其行為本身便直接可以說明醫(yī)方違反了其承擔(dān)的診療義務(wù)，對這類案件可以事實本身證明認(rèn)定兩者間的因果關(guān)系。但是，對醫(yī)療糾紛因果關(guān)系判定是專業(yè)性極強(qiáng)的問題，這時，僅憑經(jīng)驗方法是不可能的，必須借助醫(yī)學(xué)會、司法鑒定機(jī)構(gòu)等專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)才能確定。對存在爭議的事實因果關(guān)系，需要委托有關(guān)的專家和鑒定機(jī)構(gòu)運用高科技手段和專業(yè)知識進(jìn)行鑒別、監(jiān)測和分析后制成鑒定意見。

事實因果關(guān)系的推定是指即使通過技術(shù)鑒定的方法也無法對事實因果關(guān)系做出認(rèn)定的情況下，根據(jù)已知的事實或公認(rèn)的科學(xué)原理，對未知的事實所進(jìn)行的判定和推斷，以解決事實因果關(guān)系的判定問題。其基本要點是保護(hù)弱者，在受害人處于弱勢，沒有辦法完全證明因果關(guān)系要件時，只要受害人舉證證明達(dá)到一定程度，就推定行為與損害之間存在因果關(guān)系，然后由被告負(fù)責(zé)舉證，證明自己行為與損害發(fā)生之間沒有因果關(guān)系。

3.2法律上因果關(guān)系的判定

法律因果關(guān)系認(rèn)定的目的在于法律對醫(yī)療過錯行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系所作出的價值判斷，是將事實上的因果關(guān)系與醫(yī)療損害責(zé)任相銜接的重要環(huán)節(jié)。民法理論的通說為用相當(dāng)因果關(guān)系說來評價法律因果關(guān)系。判斷相當(dāng)因果關(guān)系，要依行為時的一般社會經(jīng)驗和智識水平作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為該行為有引起該損害結(jié)果的可能性，而在實際上該行為又確實引起了該損害結(jié)果，則該行為與該結(jié)果之間為有因果關(guān)系。此種學(xué)說對于醫(yī)療過錯行為加重了患者原有疾病的醫(yī)療損害責(zé)任，或多種原因造成的醫(yī)療損害責(zé)任都能適用。適用相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說判斷醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系，關(guān)鍵在于掌握違法診療行為是發(fā)生患者損害事實的適當(dāng)條件。

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上存在過錯

構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須具備醫(yī)療過錯要件。醫(yī)療行為如果不存在過錯，即使患方有損害后果發(fā)生，醫(yī)方也不承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

4.1歸責(zé)原則

調(diào)整受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者之間的利益關(guān)系，最好的平衡器就是侵權(quán)責(zé)任法的過錯責(zé)任原則。〔10〕依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定，可見新法是以“過錯責(zé)任原則”作為確定醫(yī)療損害責(zé)任的一般歸責(zé)原則。該條規(guī)定，是關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的一般條款，使一般醫(yī)療損害責(zé)任賠償案件回歸到過錯責(zé)任的適用范圍；即在法律沒有特殊規(guī)定的情況下，均應(yīng)適用該原則；另一方面，該條文也說明了我國《侵權(quán)責(zé)任法》在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任加以認(rèn)定時，主要分析醫(yī)務(wù)人員主觀上是否具有過錯，以醫(yī)療過錯作為認(rèn)定的依據(jù)。 〔11〕這為正確處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛提供了法律保障，有利于平衡受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者之間的利益關(guān)系。

4.2醫(yī)療過錯認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

一般說來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中承擔(dān)高度注意義務(wù)，確定醫(yī)方是否有過錯應(yīng)當(dāng)以其是盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)。有鑒于此，《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。這一規(guī)定就是對醫(yī)療過錯的明確規(guī)定。由于醫(yī)學(xué)水平是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的最高水平，醫(yī)療水平則是損害發(fā)生時臨床所能夠達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平。所以，《侵權(quán)責(zé)任法》第57條明確規(guī)定為“當(dāng)時的醫(yī)療水平”作為判斷醫(yī)療過錯的標(biāo)準(zhǔn)，而不是醫(yī)學(xué)水平。我們認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定實踐中不好把握，尚有待于通過司法解釋或判例進(jìn)一步細(xì)化對其的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕 史尚寬. 債法總論〔M〕.中國政法大學(xué)出版社，2000.

〔2〕 楊立新. 醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件的具體判斷〔J〕 .法律適用，2011，（05）：20-21.

〔3〕 張秦初，劉新社. 防范醫(yī)療事故與糾紛〔M〕.人民衛(wèi)生出版社，2000.

〔4〕 艾爾肯.論醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件〔J〕.西部法學(xué)評論，2010，（03）：28.

〔5〕 楊立新.醫(yī)療損害責(zé)任研究〔M〕.法律出版社，2009.

〔6〕 張新寶.中國侵權(quán)行為法〔M〕.中國社會科學(xué)出版社，1998.

〔7〕 楊立新.醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件的具體判斷〔J〕 .法律適用，2011，（05）：23.

〔8〕 楊立新.侵權(quán)責(zé)任法〔M〕.法律出版社，2010.

〔9〕 艾爾肯. 論醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件〔J〕.西部法學(xué)評論，2010，（03）：32.

〔10〕 楊立新.中國醫(yī)療損害責(zé)任制度改革〔J〕.法學(xué)研究，2009，（04）：81.

〔11〕 楊立新.中國醫(yī)療損害責(zé)任制度改革〔J〕.法學(xué)研究，2009，（04）：87.

〔責(zé)任編輯：陳 思〕