張 安，張?zhí)鞎?，?雯，鮑 勇

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6 號)提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要堅(jiān)持公平和效率的原則［1］，因此在建設(shè)和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的過程中，也要注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率評價(jià)與建設(shè)?！吨泄采虾Ｊ形?、上海市人民政府關(guān)于貫徹＜中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見＞的實(shí)施意見》 (滬委發(fā)〔2011〕10 號)提出深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，建立更加科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制［2］。本研究旨在探討上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率及其特點(diǎn)，為政府相關(guān)部門出臺有關(guān)政策提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010 年年報(bào)為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)完整符合本研究要求的共有97 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。其中盧灣區(qū)2 家，長寧區(qū)2 家，普陀區(qū)6 家，閘北區(qū)6 家，虹口區(qū)3 家，楊浦區(qū)6 家，閔行區(qū)7 家，寶山區(qū)13 家，嘉定區(qū)10 家，浦東區(qū)22 家，金山區(qū)6 家，松江區(qū)5 家，青浦區(qū)6 家，崇明區(qū)3 家。本樣本覆蓋了上海市14 個區(qū)縣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，分布在上海市中心、郊區(qū)及遠(yuǎn)郊地區(qū)，基本上代表了整個上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的狀況。

1.2 研究方法 本研究以柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)(C -D生產(chǎn)函數(shù))為基礎(chǔ)，探索上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入與產(chǎn)出的數(shù)量關(guān)系。

1.2.1 模型選擇 柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù):以其簡單的形式具備了經(jīng)濟(jì)學(xué)中所關(guān)心的一些性質(zhì)，它在經(jīng)濟(jì)理論的分析和應(yīng)用中都具有一定意義，是用來預(yù)測和分析國家和地區(qū)的工業(yè)產(chǎn)函數(shù)對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行分析，它的基本形式為:Y=ALαKβμ。式中Y 是總產(chǎn)出，A 是綜合技術(shù)水平，L 是投入的勞動力數(shù)，K 是投入的資本，α 是勞動力產(chǎn)出的彈性系數(shù)，β 是資本產(chǎn)出的彈性系數(shù)，μ 表示隨機(jī)干擾的影響。從這個模型可以看出，決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平的主要因素是人力資源投入、資金投入和綜合技術(shù)水平(包括經(jīng)營管理水平、勞動力素質(zhì)、引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)等)。根據(jù)α 和β 的組合情況，它有三種類型:(1)α +β ＞1，稱為遞增報(bào)酬型，即“規(guī)模經(jīng)濟(jì)”［3］，指在該規(guī)模下，按現(xiàn)有技術(shù)用擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模來增加產(chǎn)出是有利的。(2)α+β ＜1，稱為遞減報(bào)酬型，表明按現(xiàn)有技術(shù)用擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模來增加產(chǎn)出是得不償失的。(3)α +β =1，稱為不變報(bào)酬型，表明生產(chǎn)效率并不會隨著生產(chǎn)規(guī)模的擴(kuò)大而提高，只有提高技術(shù)水平，才會提高經(jīng)濟(jì)效益［4］。

1.2.2 指標(biāo)選擇 本研究中的模型涉及的指標(biāo)主要有投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)主要包括資金投入和人力資源投入兩部分，資金投入指標(biāo)主要選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)支出、社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和醫(yī)保預(yù)付經(jīng)費(fèi)之和(單位:千元)，人力資源投入指標(biāo)選取衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)(單位:名)。本研究對產(chǎn)出指標(biāo)的選擇，考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社會公益性，更多地表現(xiàn)為提供衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，因此選取反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的工作量指標(biāo)，包括門診人次數(shù)、慢性病管理人次數(shù)、各類人群保健人次數(shù)、健康教育和預(yù)防接種以及生育指導(dǎo)等的人次數(shù)(單位:人次數(shù))。由于不同工作所耗時間與難易度不同，為了準(zhǔn)確計(jì)算衛(wèi)生服務(wù)量，本研究參照劉亞軍等［5］和彭迎春等［6］計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量的方法，綜合權(quán)衡服務(wù)地點(diǎn)和方式、服務(wù)耗時、技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)幾種維度及權(quán)重實(shí)現(xiàn)不同崗位、不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的統(tǒng)計(jì)。如普通門診人次數(shù)作為1 個標(biāo)準(zhǔn)工作量，出診人次數(shù)作為2 個標(biāo)準(zhǔn)工作量，住院服務(wù)床日數(shù)(包括殘疾人康復(fù))作為3 個標(biāo)準(zhǔn)工作量，婦女保健人次數(shù)作為1.2 個標(biāo)準(zhǔn)工作量等。以標(biāo)準(zhǔn)工作量為單位統(tǒng)計(jì)出社區(qū)全年的總工作量作為產(chǎn)出量。由于篇幅有限，有關(guān)數(shù)據(jù)不在此羅列。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究以柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)模型為基礎(chǔ)，以97 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)數(shù)據(jù)為資料，采用統(tǒng)計(jì)軟件Eviews 6.0 對生產(chǎn)函數(shù)中的未知系數(shù)進(jìn)行擬合，即對模型Y=ALαKβμ 中A、α 以及β 分別進(jìn)行最小二乘法(OLS)和加權(quán)最小二乘法(WLS)擬合，并運(yùn)用Wald 檢驗(yàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模進(jìn)行統(tǒng)計(jì)判斷。

2 結(jié)果

2.1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)模型的建立 將柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)模型通過對數(shù)變換使之線性化，并減少異方差，得到如下模型:ln Y =ln A +αln L +βln K +μ。令ln Y =Y*，ln A=A*，ln L=L*，ln K=K*，即得:Y*=A*+αL*+βK*+μ。

利用Eviews 6.0 進(jìn)行最小二乘法估計(jì)，結(jié)果見表1。

擬合優(yōu)度R2是判斷擬合優(yōu)劣的指標(biāo)，擬合優(yōu)度越大表明自變量對因變量的解釋程度越高。此次擬合R2=0.497 表明可能存在異方差，為了進(jìn)一步消除異方差，對生產(chǎn)函數(shù)用加權(quán)最小二乘法［7］進(jìn)行擬合，結(jié)果見表2。

表1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)最小二乘法擬合估計(jì)結(jié)果Table 1 Results of least squares estimation of community health services in Shanghai

表2 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)加權(quán)最小二乘法擬合估計(jì)結(jié)果Table 2 Results of weighted least squares estimation of community health services in Shanghai

擬合優(yōu)度R2=0.988，提示模型擬合程度比較理想，變量lnK、lnL 的系數(shù)均通過t 檢驗(yàn)，由此得出滿意的上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù):lnY=0.750 +0.596lnL+0.239lnK+μ。

2.2 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模效應(yīng)分析 由所建立的上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)可知α+β =0.596 +0.239 =0.835，根據(jù)柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)意義:α +β 是否＞1、=1 或者＜1 反映了不同的“規(guī)模經(jīng)濟(jì)”，因此對α +β 是否在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上＜1 進(jìn)一步進(jìn)行Wald 檢驗(yàn)，結(jié)果為:F =159.387，P =0.000;Wald 檢驗(yàn)顯示，α+β ＜1。

3 討論

3.1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)方程顯示:0.596 表示產(chǎn)出對人力資源投入的彈性，也就是說，在資本投入保持不變的條件下，人力資源投入每增加一個百分點(diǎn)，平均產(chǎn)出將增加0.596%。類似地，在勞動力投入保持不變的條件下，資金投入每增加一個百分點(diǎn)，產(chǎn)出將平均增加0.239%。這反映出在生產(chǎn)函數(shù)中，人力資源因素對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的影響大于資本投入的影響，也反映了衛(wèi)生人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第一要素，其數(shù)量和質(zhì)量從根本上決定了區(qū)域內(nèi)提供業(yè)務(wù)服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量［8］，與筆者關(guān)于我國衛(wèi)生服務(wù)效率探討的研究結(jié)果一致［9］。

3.2 應(yīng)加強(qiáng)上海市社區(qū)衛(wèi)生人力資源建設(shè)。(1)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生各類人才的培養(yǎng)，在開展社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生等人員的培養(yǎng)，提高社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍各類人員的綜合素質(zhì)。(2)建立系統(tǒng)的人才培訓(xùn)培養(yǎng)體系，在已形成的社區(qū)衛(wèi)生人才培訓(xùn)培養(yǎng)體系基礎(chǔ)上，健全“支援培訓(xùn)”通道、試點(diǎn)探索住院醫(yī)師培養(yǎng)模式、建立人才培養(yǎng)考核機(jī)制，形成系統(tǒng)、規(guī)范的人才培訓(xùn)培養(yǎng)體系。 (3)創(chuàng)新用人機(jī)制，打破戶籍、身份、檔案、人事關(guān)系等人才流動中的剛性制約，突破工作地、工作單位和工作方式的限制，體現(xiàn)單位用人和個人工作的自主靈活性，使各類優(yōu)秀人才能夠更多、更方便地開展服務(wù)。對柔性流動人才實(shí)行靈活多樣的分配方式。(4)完善社區(qū)衛(wèi)生人才激勵措施，實(shí)行多元獎勵機(jī)制;積極創(chuàng)造掛職鍛煉崗位，培養(yǎng)業(yè)務(wù)管理的復(fù)合型人才;拓展暢通進(jìn)修培訓(xùn)途徑，借助人才培養(yǎng)交流平臺，加強(qiáng)人才國外培訓(xùn)、國內(nèi)交流、進(jìn)修的培養(yǎng)力度。

3.3 本研究通過揭示當(dāng)前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)模特點(diǎn)，為政府合理規(guī)劃與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生資源提供了依據(jù)。本研究模型的兩個彈性系數(shù)之和＜1 (α+β ＜1)，表示規(guī)模報(bào)酬遞減，即勞動投入和資本投入同時擴(kuò)大1 倍時，產(chǎn)出卻小于1 倍。說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在目前的狀態(tài)下，僅僅依靠投入手段并不能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率。要提高效率就要從提高綜合技術(shù)水平方面著手，即在管理與運(yùn)營模式方面進(jìn)行改善。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在計(jì)劃決策、經(jīng)營管理等方面自主性不足、人員配置不合理、運(yùn)行模式不科學(xué)、居民參與不足等都可能是影響效率的重要原因。目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正在不斷探索服務(wù)模式，如在浦東、閘北等10 個區(qū)進(jìn)行了家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的試點(diǎn)，并對家庭醫(yī)生制實(shí)施過程中的人員設(shè)置、服務(wù)內(nèi)容、契約方式、補(bǔ)償機(jī)制、績效考核等環(huán)節(jié)進(jìn)行了探討［10］，并取得了初步成效，通過有效模式的探討，將會促進(jìn)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率的進(jìn)一步提高。

1 《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 (中發(fā)〔2009〕6 號)［Z］.2009.

2 《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹＜中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見＞的實(shí)施意見》(滬委發(fā)〔2011〕10號)［Z］.2011.

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