譚子琨，嚴(yán)榮凱，周 炳，廖海燕，譚長(zhǎng)連

慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫(chronic expanding intracerebral hematoma，CEICH)是自發(fā)性腦葉出血的一種類型，亦為腦內(nèi)血腫的一種特殊類型，臨床少見(jiàn)，因?yàn)檎J(rèn)識(shí)上的不足，最初多數(shù)歸類于慢性腦內(nèi)血腫［1］。1980 年Reid 等［2］首次提出了CEICH的概念，指出其是一種臨床病理的范疇。1981 年Hirsh 等［3］首次報(bào)道了CEICH 病例，臨床上具有慢性、進(jìn)展性發(fā)展的特性，多數(shù)以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為CEICH 的實(shí)際發(fā)病率應(yīng)該高于目前臨床的發(fā)現(xiàn)率［1，4-5］，CEICH 為腦內(nèi)慢性擴(kuò)展性占位性病變，臨床主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的顱內(nèi)壓增高癥狀和(或)臨床體征，因其緩慢的臨床病程和不典型的臨床及影像表現(xiàn)而常被誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤卒中或腦膿腫等［1，5］。本研究回顧性分析5 例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的CEICH 患者的臨床和影像學(xué)資料，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男3 例，女2 例;年齡28 ～55 歲，平均40.6 歲;病程6 ～30 d，平均16 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作性頭痛或突發(fā)劇烈頭痛5 例，嘔吐、惡心2 例，步態(tài)不穩(wěn)2 例，進(jìn)行性肢體乏力1 例，伴突眼1例。5 例都做了CT 和MRI 掃描，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.3 CT 掃描 采用64 層CT 和64 層雙源CT (Siemens 公司)，掃描參數(shù):120 kV，420 mAs，掃描時(shí)間為6.82 s，層厚7 mm，螺距0.8 mm。增強(qiáng)掃描同平掃，對(duì)比劑為Omnipaque(300 mgI/m l)，80 ml，流率2 ml/s，單次增強(qiáng)掃描。

1.4 MRI 掃描 采用1.5T (GE 1.5T TWIN SPEED 超導(dǎo)型磁共振機(jī))和3.0T (Philips 公司)。T1WI:TR 3 000 ms，TE 80 ms;T2WI:TR 2 000 ms，TE 800 ms;T1WI + C:TR 3 000 ms，TE 80 ms;SWI:TR 16 ms，TE 23 ms。矩陣256 ×256，層厚5 mm，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，均行軸、矢、冠狀面掃描，T1WI:TR 500 ms，TE 30 ms;T2WI:TR 2 000 ms，TE 60、80、120 ms，增強(qiáng)對(duì)比掃描，增強(qiáng)對(duì)比劑采用Gd-DT PA。2 例行SWI序列掃描，SWI:TR 16 ms，TE 23 ms，矩陣256 ×256，層厚5 mm，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，軸位掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn) CT 平掃5 例病變均顯示類圓形或橢圓形，邊緣清楚，2 例周邊顯示低密度水腫帶環(huán)繞，中央顯示等密度或低密度影(見(jiàn)圖1)，1 例示分層表現(xiàn)，5 例均示占位效應(yīng)。增強(qiáng)后，2 例顯示輕度“環(huán)形”強(qiáng)化，3 例顯示中度“環(huán)形”強(qiáng)化，“環(huán)形”較光整(見(jiàn)圖2)。

2.2 MRI 表現(xiàn) 5 例均呈囊狀均勻短T1WI、長(zhǎng)T2WI 信號(hào)影(見(jiàn)圖3)，T2WI 囊壁呈低信號(hào)環(huán)，SWI 呈更低信號(hào)環(huán)(見(jiàn)圖4)。

圖1 CEICH CT 圖像Figure 1 CT image of CEICH

圖2 CEICH 增強(qiáng)CT 圖像Figure 2 Image of enhanced CT of CEICH

圖3 CEICH MRI 表現(xiàn)Figure 3 MRI performance of CEICH

圖4 CEICH SWI 序列圖像Figure 4 SWI sequence image of CEICH

2.3 手術(shù)及病理所見(jiàn) 本組5 例均行開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)中清除血腫，血腫均有完整包膜，4 例囊壁較厚且較韌，包膜內(nèi)為液化完全的陳舊性出血或新鮮出血。顯微鏡下見(jiàn)包膜較多血管，血管粗細(xì)不等，部分血管腔內(nèi)見(jiàn)血栓塊形成，液化的血腫和凝血塊內(nèi)均同時(shí)見(jiàn)有大量新鮮和皺縮的紅細(xì)胞以及大量含有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。病理診斷為CEICH，2 例合并動(dòng)靜脈畸形。

3 討論

3.1 CEICH 的形成機(jī)制及影像特征 CEICH 是自發(fā)性腦葉出血的一種特殊類型，因?yàn)閷?duì)本病的認(rèn)識(shí)提高及CT、MRI 檢查在臨床上的應(yīng)用，有關(guān)報(bào)道近年來(lái)比以往增多。在病理上，大多數(shù)的CEICH 中心為不同時(shí)期的出血，少部分為單純的液化性出血，邊緣為厚薄不均的完整包膜，據(jù)此，Pozzati 等［6］把CEICH 分為液化血腫型和包裹性擴(kuò)展型，包膜分三層，外層為薄層的纖維組織，中層為疏松的結(jié)締組織，內(nèi)層為含有小血管的肉芽組織。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腫及其代謝產(chǎn)物的不斷刺激致周圍腦組織的炎性反應(yīng)和膠質(zhì)細(xì)胞增生，新生的毛細(xì)血管和膠質(zhì)細(xì)胞增生形成血腫的包膜，包膜中的新生血管往往細(xì)胞連接間隙較大，所以血液容易漏出血管進(jìn)入包膜或者血腫腔內(nèi)，致病灶擴(kuò)展性發(fā)展。同時(shí)已存在的畸形血管也可以反復(fù)出血積聚于血腫腔內(nèi)，形成擴(kuò)展性的特征，反復(fù)出血的刺激以及血液代謝產(chǎn)物的不斷刺激，使得血腫的包膜也變得越來(lái)越厚［1，3，5-6］。

CT 表現(xiàn):一般認(rèn)為在CT 影像表現(xiàn)上CEICH 較難與其他占位性病變相鑒別，CEICH 在CT 影像上表現(xiàn)為圓形或者類圓形病灶，血腫隨出血的不同時(shí)期有不同表現(xiàn)，顯示為高密度、混合密度或者低密度影。增強(qiáng)掃描后，病灶周圍可見(jiàn)類似于腦膿腫的環(huán)形強(qiáng)化［1，3，5-7］，病灶多數(shù)有明顯的占位效應(yīng)，灶周的腦水腫程度依病灶大小和部位不同而有所差別，較容易誤診斷為膠質(zhì)瘤、腫瘤卒中或腦膿腫。少數(shù)包膜可將血腫分成多葉狀，個(gè)別病例可見(jiàn)鈣化影［7］。

MRI 表現(xiàn):CEICH 出血灶由于出血時(shí)期不同，在MRI 上其信號(hào)改變較為復(fù)雜，呈不同信號(hào)表現(xiàn)，CEICH 包膜內(nèi)多數(shù)為亞急性或慢性出血，因此在T1WI 和T2WI 上均呈高信號(hào)，如合并新鮮出血，則可呈等信號(hào)，或者高、等混雜信號(hào)。血腫晚期可直接形成典型的類似于含腦脊液的呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)的囊腔。血腫周圍巨噬細(xì)胞不斷吞噬、分解和清除血腫內(nèi)的血紅蛋白，產(chǎn)生大量含鐵血黃素，此時(shí)在T1WI 和T2WI 上囊腔周圍都可以看到包膜低信號(hào)鐵環(huán)，T2WI 上更加清楚顯示出黑色的“鐵環(huán)征”［1，7］，此征象在CEICH 的診斷中較具特征性，SWI 序列為磁敏感序列，因?yàn)楹F血黃素對(duì)局部磁場(chǎng)的影響，更易顯示“鐵環(huán)”的低信號(hào)環(huán)，本組2 例均清楚顯示了“鐵環(huán)”征。增強(qiáng)掃描后，病灶內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，血腫的包膜可呈環(huán)形或者不規(guī)則的線形強(qiáng)化表現(xiàn)。依血腫和含鐵血黃素環(huán)的特征性信號(hào)改變，MRI 可以提示CEICH 的診斷可能。

3.2 CEICH 的診斷難點(diǎn) 因?yàn)镃EICH 是腦內(nèi)出血呈少量、緩慢、持續(xù)進(jìn)行，初期僅有少量出血，初發(fā)癥狀相對(duì)較輕，常不為臨床所注意，初期常未做CT 或MRI 檢查而致漏診;隨著時(shí)間延長(zhǎng)，病情進(jìn)展，血腫增大并液化，周邊結(jié)締組織增生，形成包膜，并且包膜上新鮮脆弱的毛細(xì)血管內(nèi)皮相互連接不完全或不斷受炎癥刺激而持續(xù)出血和滲出，致血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，占位效應(yīng)逐漸加重，出現(xiàn)刺激性癥狀或進(jìn)行性神經(jīng)功能損害時(shí)才被重視，此時(shí)做CT 或MRI 檢查因其緩慢的臨床病程和環(huán)形強(qiáng)化的非特征性影像表現(xiàn)且對(duì)此認(rèn)識(shí)不足而常被誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤卒中或腦膿腫等［1，5］。CEICH 出血性病灶因?yàn)槌鲅獣r(shí)期不同，其MRI 表現(xiàn)較為復(fù)雜，顯示信號(hào)多樣。本組CT 掃描影像表現(xiàn)均無(wú)特征、不能明確診斷，繼而做MRI 進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)亞急性血腫和“鐵環(huán)征”特征而得以正確診斷。

3.3 病因 CEICH 常由動(dòng)脈粥樣硬化、隱匿性血管畸形、微小動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷等引起，凝血功能減退也與其有關(guān)，創(chuàng)傷為其誘因。本組3 例為血管畸形，其中2 例曾有血管畸形手術(shù)史。因此，如果伴有腦內(nèi)血管畸形(瘤)或有手術(shù)病史對(duì)本病的診斷有幫助。

3.4 鑒別診斷 由于CEICH 的臨床、CT 和MRI 表現(xiàn)與腦內(nèi)腫瘤、腫瘤卒中、腦膿腫非常相似，所以臨床容易誤診。T1WI、T2WI 均呈高信號(hào)與特征性T2WI 或者SWI 顯示的含鐵血黃素沉積環(huán)共存等征象具有直接鑒別診斷意義，文獻(xiàn)報(bào)道慢性擴(kuò)展性血腫鐵環(huán)較完整，腫瘤卒中的鐵環(huán)常部分或完全缺失，厚薄不均［1］，這是因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)破-壞血-腦脊液屏障，使得吞噬有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞從破壞的血-腦脊液屏障游走。動(dòng)態(tài)觀察有助于鑒別診斷，膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤?？梢?jiàn)實(shí)質(zhì)部分有進(jìn)行性增大。

雖然依據(jù)CT 影像表現(xiàn)難以確診CEICH，但當(dāng)CT 掃描顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)混合密度、高密度、低密度或等密度的環(huán)形強(qiáng)化占位性病變時(shí)，應(yīng)考慮到CEICH 的可能。MRI 常規(guī)檢查以及SWI 序列進(jìn)一步檢查是必要的選擇。

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