中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)通報(bào)，截至2013年7月31日，中國內(nèi)地共報(bào)告133例人感染H7N9禽流感確診病例，其中死亡44人。由于關(guān)閉了活家禽市場和天氣回暖，H7N9禽流感在夏天似乎銷聲匿跡。但是，隨著秋冬季節(jié)的來臨，H7N9禽流感有可能卷土重來，而且很可能比春季的流行更為嚴(yán)重。

盡管禽流感病毒的喜寒怕熱特點(diǎn)使其在秋冬季更有傳染性，但是，決定其是否流行的有幾個(gè)因素。一是病毒是否變異并易于人傳人，二是傳播的方式是否更為簡單易行，三是現(xiàn)有的藥物對(duì)其是否更有效。

人與人之間的傳播值得警惕

研究人員認(rèn)為，H7N9禽流感病毒一旦變異并在人與人之間傳染，就有可能引起大流行。盡管現(xiàn)在還沒有發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感可以人傳人，但臨床出現(xiàn)的個(gè)別病例已經(jīng)提示，H7N9病毒很有可能發(fā)展到人傳人。

2013年4月，上海曾發(fā)生父子之間、夫妻之間等3例家庭聚集性H7N9禽流感病例。當(dāng)時(shí)，中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中國疾控中心衛(wèi)生應(yīng)急中心都表示，不排除H7N9病毒存在有限人傳人的能力。

2013年8月7日，英國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（BMJ）在線發(fā)表了一篇可能因H7N9病毒人與人傳播導(dǎo)致的家庭聚集性病例的研究報(bào)告。2013年5月，無錫一對(duì)父女先后死于H7N9禽流感。最初發(fā)病的是60歲的父親，于3月11日入院治療。

這位老人在接觸活禽后五六天發(fā)病。入院治療后，患者癥狀開始惡化，5月4日死于器官衰竭。他的女兒以前并沒有直接接觸活禽，后來一直照顧生病的父親，但沒有采取防護(hù)措施，在大約與父親最后接觸的一星期之后發(fā)病，后來也死于器官衰竭。

研究人員分析，女兒從患病父親那里染上H7N9禽流感的主要原因是沒有自我保護(hù)。女兒可能是在護(hù)理父親時(shí)幫助清理其口腔中的痰液，由此感染發(fā)病。但是，其他也接觸過這位60歲病人的親屬以及與病人住在同一病房的其他病人都沒有感染禽流感。這表明，H7N9病毒可能不是通過空氣（飛沫或ee0332727b63ec3c81fc46f76fbc219dfc7e2a82030de85676a3453e20f33522氣溶膠）傳播的，而是通過直接接觸病人的呼吸道分泌物而傳染。

另外，60歲父親傳染女兒也可能與血緣有關(guān)系。因?yàn)?，老人的女婿也曾密切接觸老人并參與護(hù)理，但是并沒有被傳染。這說明，沒有血緣關(guān)系的人接觸病人的分泌物發(fā)生感染的可能性不大，有血緣關(guān)系的人直接接觸病人的分泌物則有可能被傳染。根據(jù)調(diào)查，與這對(duì)患病父女有密切接觸的共有43人，他們?nèi)紱]有染病，說明目前H7N9病毒人際的傳播能力有限。

從父女兩個(gè)病例的臨床標(biāo)本中分離的病毒的基因測序和功能氨基酸位點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，病毒與此前從其他病人身上分離的病毒一樣，沒有關(guān)鍵的功能氨基酸位點(diǎn)發(fā)生突變，該病毒的受體仍然是禽類。這些情況表明，目前H7N9禽流感傳染人的能力很有限，而且病毒沒有發(fā)生變異。但是，隨著秋冬季節(jié)來臨，需要密切關(guān)注病毒是否發(fā)生變異。臨床和公共衛(wèi)生研究人員一旦發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感病毒感染引起的聚集性病例增多，就應(yīng)提高警覺，并通報(bào)疫情，因?yàn)檫@是病毒變異從而增強(qiáng)在人與人之間傳播能力的征兆。

傳播途徑可能發(fā)生變化

雖然對(duì)無錫父女禽流感傳播病例的分析排除了H7N9禽流感并非是經(jīng)空氣中的飛沫傳播，而是直接接觸呼吸道分泌物傳播，但是，近期的一項(xiàng)研究表明，H7N9病毒可以通過飛沫高效傳播。

中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院哈爾濱獸醫(yī)研究所陳化蘭研究小組于2013年7月19日在美國《科學(xué)》雜志在線發(fā)表一項(xiàng)研究結(jié)果，證明H7N9病毒侵入人體發(fā)生突變后，對(duì)哺乳動(dòng)物的致病力與水平傳播能力得到明顯增強(qiáng)，H7N9病毒有可能發(fā)展為人傳人。

研究人員提取了2株禽體H7N9病毒和3株人體H7N9病毒，測試了這5株病毒在雪貂之間通過空氣傳播的能力。結(jié)果顯示，3株人體分離病毒在雪貂中的復(fù)制能力明顯強(qiáng)于2株禽體分離病毒。其中1株禽體分離病毒和所有3株人體分離病毒在雪貂中都可經(jīng)呼吸道飛沫傳播，其中1株人體分離病毒傳播效率最高。這說明，人體的H7N9病毒可經(jīng)飛沫在雪貂中高效傳播。

盡管此項(xiàng)研究并沒有直接證明人體H7N9病毒和禽體H7N9病毒可以在人與人之間經(jīng)飛沫直接傳播，但由于雪貂與人類有某種相似性，研究人員認(rèn)為，如果H7N9病毒發(fā)生變異，很可能在人與人之間經(jīng)空氣傳播，在秋天和冬天不能掉以輕心。

中國疾病預(yù)防控制中心國家流感中心主任舒躍龍研究小組發(fā)現(xiàn)，H7N9是一種新型禽流感病毒，較H5N1禽流感病毒更容易感染人。此外，H7N9病毒可以在人的氣管和肺部組織有效復(fù)制，但在肺部組織的復(fù)制效率遠(yuǎn)高于氣管組織。這種復(fù)制效率的差異可能是目前該病毒不能造成有效人際傳播的原因。

換句話說，舒躍龍等人的研究提示，即便H7N9病毒可能發(fā)生變異并且可以通過飛沫傳播，但是，由于目前該病毒在人的氣管組織中復(fù)制能力較低，所以還不會(huì)引起大規(guī)模的人傳人。盡管如此，在秋冬季節(jié)，也需要研究人員密切關(guān)注和監(jiān)測H7N9病毒的傳播方式和效率。

此外，舒躍龍等人的研究也解答了為何H7N9病毒具有致命性。當(dāng)H7N9禽流感病毒感染人以后，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)以抗御病毒。不過，H7N9禽流感病毒往往會(huì)觸發(fā)機(jī)體過度的、激烈的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致很多細(xì)胞因子表達(dá)異常升高，從而對(duì)人體組織造成更大的病理損傷，反而導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)死亡。

此外，香港大學(xué)與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員的另一項(xiàng)研究既為H7N9禽流感的人傳人提供了新線索，也提出了H7N9禽流感傳播的另一種可能的途徑。研究人員發(fā)現(xiàn)，在浙江省6名H7N9禽流感死亡患者當(dāng)中有4人的糞便攜帶H7N9病毒，據(jù)此研究人員認(rèn)為H7N9禽流感可能通過人類糞便傳播，因?yàn)榧S便攜帶的流感病毒會(huì)污染周圍環(huán)境，比如，病毒可能通過污水管道擴(kuò)散。

此前也有研究結(jié)果證明，即便是普通的季節(jié)性流感，在患者排泄物中也會(huì)有流感病毒。但是，排泄物中的病毒傳播效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于飛沫傳播。因此，有的研究人員認(rèn)為，盡管H7N9病毒可以通過糞便等排泄物傳播，但流感病毒的主要傳播途徑還是通過上呼吸道，而消化道的傳播則與病毒何時(shí)排毒、排毒后病毒載量的多少等相關(guān)。所以，目前的研究只能說明禽流感有多種傳播途徑，但傳播的效果有多大，還需要更多的研究結(jié)果來證實(shí)。不過，關(guān)注禽流感病毒通過排泄物傳播對(duì)H7N9病毒感染的防控也有重要意義。

治療和預(yù)防

目前，無論對(duì)何種亞型的禽流感，達(dá)菲都是有效的藥物，對(duì)H7N9禽流感也是如此。

達(dá)菲的作用機(jī)制是抑制病毒復(fù)制。禽流感病毒中的血凝素（HA）是幫助病毒吸附宿主的蛋白，神經(jīng)氨酸酶（NA）是幫助病毒在宿主體內(nèi)大量復(fù)制增殖的蛋白。達(dá)菲等藥物是針對(duì)神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，在發(fā)病的前48小時(shí)是病毒復(fù)制的高發(fā)期，早期使用達(dá)菲等藥物可有效阻止病毒復(fù)制。實(shí)驗(yàn)表明，人體內(nèi)分離的病毒株對(duì)達(dá)菲很敏感。

但是，現(xiàn)在也有研究表明，H7N9禽流感病毒已經(jīng)對(duì)達(dá)菲產(chǎn)生了耐藥性。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)分子病毒學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任袁正宏的研究小組于2013年5月底在英國《柳葉刀》雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果提示，H7N9禽流感病毒確實(shí)對(duì)達(dá)菲有某種程度的耐藥性。

袁正宏研究小組對(duì)2013年3月～4月上海出現(xiàn)的禽流感病例收集病毒樣本，并在后來進(jìn)行研究分析。他們收集了病人在治療過程中多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的咽拭子、血液、尿液和糞便標(biāo)本，此后使用先進(jìn)的自行設(shè)計(jì)的熒光定量RT-PCR方法對(duì)上述標(biāo)本中的H7N9病毒核酸載量進(jìn)行定量檢測，并對(duì)其中14例患者進(jìn)行了病毒載量與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析。

結(jié)果顯示，達(dá)菲治療病癥較輕的患者后，病人咽拭子的病毒載量顯著下降并較快轉(zhuǎn)陰；但用達(dá)菲持續(xù)治療重癥患者，特別是在后期需要依靠人工肺治療的患者后，病人咽拭子的病毒核酸載量呈持續(xù)陽性，甚至出現(xiàn)載量進(jìn)一步升高的罕見現(xiàn)象，個(gè)別患者在達(dá)菲抗病毒治療19天后仍在其咽拭子標(biāo)本中檢測到H7N9病毒的重要組成部分——核酸。這表明，H7N9禽流感重癥病人對(duì)達(dá)菲具有耐藥性。病毒的抗藥性或許與病毒的突變有關(guān)。病毒在藥物攻擊下可能產(chǎn)生突變，以應(yīng)對(duì)藥物的殺傷作用，因而導(dǎo)致H7N9禽流感病毒出現(xiàn)耐藥性。

當(dāng)然，這個(gè)研究只是說明，H7N9禽流感重癥患者才對(duì)達(dá)菲產(chǎn)生了抗藥性，達(dá)菲治療依然對(duì)絕大部分患者有效。而且，目前對(duì)抗禽流感病毒的藥物除了達(dá)菲，還有扎那米韋、帕那米韋，即便病毒對(duì)達(dá)菲耐藥，還可以使用后兩種藥物進(jìn)行治療，沒有必要過分擔(dān)憂。當(dāng)然，在未來除了要加快新藥研發(fā)的步子外，還必須在達(dá)菲治療前和治療過程中對(duì)病毒載量和耐藥基因位點(diǎn)進(jìn)行密切監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整治療方案，以提高救治成功率。

另一方面，從目前的情況看，H7N9禽流感的致病性并非十分嚴(yán)重，即便染病，也有更多的機(jī)會(huì)治愈。2013年6月底在英國《柳葉刀》雜志發(fā)表的由中國疾控中心和香港大學(xué)研究人員合作完成的兩項(xiàng)研究為公眾了解H7N9禽流感的嚴(yán)重性和致命性提供了較多的信息。

一項(xiàng)研究指出，在中國城市地區(qū)，H7N9和H5N1病例都是男性明顯多于女性。H7N9病例一半以上為60歲及以上的老年人，但H5N1病例以青壯年為主；H7N9住院病例的死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于H5N1病例；城市和農(nóng)村地區(qū)H7N9病例的平均密切接觸者人數(shù)分別是21人和18人，都顯著低于H5N1病例的密切接觸者平均人數(shù)（城市90人，農(nóng)村63人）；H7N9病例發(fā)病至實(shí)驗(yàn)室確診的平均間隔時(shí)間比H5N1病例縮短了2.4天，但在醫(yī)院治療時(shí)間明顯長于H5N1病例。

另一篇研究指出，人感染H7N9禽流感住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為36%，臨床嚴(yán)重性低于H5N1禽流感，因?yàn)楹笳叩牟∷缆蕿?0%，住院死亡風(fēng)險(xiǎn)為70%。而且，H7N9禽流感病毒存在一定的輕癥感染和無癥狀感染。

這兩項(xiàng)研究都表明，與H5N1禽流感相比，H7N9禽流感的致命性更低，發(fā)病后的確診時(shí)間更短，也更有利于治療，只是住院治療時(shí)間長于H5N1禽流感患者。

另一方面，個(gè)人在生活中加強(qiáng)防范，完全可以減少禽流感的感染和發(fā)病。例如，公眾應(yīng)盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是與病、死禽的接觸。當(dāng)然，接觸禽類也并不可怕，只要在接觸禽類后用肥皂或洗手液洗手，就具有保護(hù)作用，而僅用清水洗手則沒有保護(hù)效果。

另外，針對(duì)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)的特點(diǎn)，在烹制禽類和雞蛋時(shí)，應(yīng)在65℃以上溫度下烹煮30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上，這就可以滅活病毒。公眾在生活中也不要吃五六分熟的雞肉、半生或生的雞蛋等食物。處理雞蛋時(shí)，蛋殼也應(yīng)用流水清洗。

如果家里有病人，護(hù)理和接觸病人時(shí)需要做好個(gè)人防護(hù)（戴口罩和手套），在處理病人的分泌物后，要及時(shí)洗手和消毒，以防止被感染。另外，保持個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，每天開窗1次～2次換氣，每次半小時(shí)，平時(shí)多進(jìn)行體育鍛煉，以增加抵抗力等，這些都是預(yù)防禽流感的有效措施。

另一方面，人們也盼望著H7N9禽流感疫苗和相關(guān)藥物的早日問世。

【責(zé)任編輯】張?zhí)锟?/p>