摘 要：隨著我國經(jīng)濟(jì)增長方式轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)體制改革不斷深化，社會(huì)保障體系的逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生改革逐步進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理水平亟待提高，內(nèi)部績效核算的重要性已經(jīng)凸顯出來。文章就醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)的有關(guān)問題進(jìn)行了分析，提出了有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部績效審計(jì)的思路和看法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 內(nèi)部控制 績效審計(jì)

中圖分類號(hào)：F239.45

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2013）04-191-02

我們知道目前在對于績效審計(jì)并沒有取得國際統(tǒng)一的定義，不同的國際組織間以及西方的發(fā)達(dá)國家對績效審計(jì)有著不盡相同的理解。國際審計(jì)組織通常把績效審計(jì)稱為現(xiàn)金價(jià)值審計(jì)。具體到我們國家的實(shí)際情況，通常是把績效審計(jì)與財(cái)務(wù)審計(jì)結(jié)合起來，且較多地集中在對財(cái)務(wù)成果的分析上。同時(shí)國際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)（IIA）在1999年的內(nèi)部審計(jì)定義中，明確指出內(nèi)部審計(jì)旨在增加組織的價(jià)值和改善主旨的運(yùn)營。{1}因此績效審計(jì)主要由內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。由于存在行業(yè)間的差異，所以本文僅對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部績效審計(jì)談幾點(diǎn)看法。

一、開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)的必要性

目前，我國正處在經(jīng)濟(jì)總量增長速度放緩，經(jīng)濟(jì)增長方式轉(zhuǎn)變，社會(huì)保障體系不斷完善，醫(yī)療改革逐漸涉足深水區(qū)的關(guān)鍵時(shí)期，相對于嚴(yán)重的違法違紀(jì)問題，內(nèi)部管理水平的高低，是現(xiàn)實(shí)情況下影響和制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步適應(yīng)社會(huì)發(fā)展重要的內(nèi)容之一。作為向人民大眾提供社會(huì)健康服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部管理水平的高低直接影響到醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的效率和效果。開展內(nèi)部績效審計(jì)不僅能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理水平的提高，更能夠從內(nèi)部控制制度、內(nèi)部管理體系的完善性、有效性方面去發(fā)現(xiàn)問題、研究問題直至解決問題，從而以點(diǎn)帶面推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的有序、良好、正常發(fā)展。

二、開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)工作的可行性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)根據(jù)具體審計(jì)項(xiàng)目的重要性、可比性、可操作性等特點(diǎn)，篩選出當(dāng)年的具體審計(jì)項(xiàng)目。由于是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的審計(jì)工作，所以原始資料的獲取相對來說較為容易。通過監(jiān)督醫(yī)療資源在機(jī)構(gòu)內(nèi)配置使用的經(jīng)濟(jì)性、效率性，效益性，發(fā)現(xiàn)并提出機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行制度及管理結(jié)構(gòu)、方式和方法上存在的問題，針對具體問題進(jìn)行合理有效的改正。如大型儀器設(shè)備是否合理、充分、有效利用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)用耗材采購流程是否合法、合理、完善；藥品的保管、領(lǐng)用及不良事件上報(bào)的各種相關(guān)制度是否健全等等。由此開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各類績效審計(jì)，頭緒多、便于操作，可以較為直接地反映涉及有關(guān)財(cái)務(wù)資金的使用效率、效果，職能科室履行職責(zé)到不到位等問題，比較容易取得良好的效果，達(dá)到積極促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的目的。

三、開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)的具體步驟

1.確定內(nèi)部績效審計(jì)目標(biāo)。審計(jì)目標(biāo)是審計(jì)主體通過審計(jì)實(shí)踐活動(dòng)所期望達(dá)到的境地或最終結(jié)果，同時(shí)也是審計(jì)理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁。審計(jì)目標(biāo)對審計(jì)人員的審計(jì)責(zé)任有著直接影響，什么樣的審計(jì)目標(biāo)就能決定什么樣的審計(jì)責(zé)任。（1）就目前大環(huán)境來講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)的總體目標(biāo)是由以財(cái)務(wù)收支審計(jì)為主體的階段向以內(nèi)部績效審計(jì)為主體，財(cái)務(wù)收支審計(jì)與內(nèi)部績效審計(jì)協(xié)同發(fā)展轉(zhuǎn)變的重要過渡階段。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部績效審計(jì)方式中，內(nèi)部績效審計(jì)的具體目標(biāo)除了要考慮經(jīng)濟(jì)性、效率性，還應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)考慮效果性。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購置醫(yī)用儀器設(shè)備前，就要考慮該設(shè)備對提升醫(yī)療服務(wù)水平存在多大價(jià)值，設(shè)備輔助診斷準(zhǔn)確率或輔助治療治愈率有可能達(dá)到什么樣的水平，該設(shè)備的購置成本是多少，運(yùn)行成本又是多少，該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平如何，多長時(shí)間基本能夠收回成本，以及該設(shè)備的運(yùn)行能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來多大的經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益等等。（2）具體審計(jì)項(xiàng)目目標(biāo)的確定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)決策層對其需要了解內(nèi)容的關(guān)切程度密切相關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)在綜合平衡各種需求并充分考慮內(nèi)部績效審計(jì)預(yù)計(jì)成果的基礎(chǔ)上，選取恰當(dāng)審計(jì)的切入點(diǎn)，進(jìn)而通過初步分析使之成為具有可操作性的具體審計(jì)目標(biāo)。如在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部招標(biāo)情況的內(nèi)部績效審計(jì)中，可以以揭露是否符合招標(biāo)采購范圍，采購程序是否規(guī)范，采購項(xiàng)目的未來經(jīng)濟(jì)收益如何等等為目標(biāo)。發(fā)現(xiàn)并通過初步分析審計(jì)對象在經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性方面可能存在的問題，來提醒決策層作出準(zhǔn)確判斷，同時(shí)幫助被審計(jì)部門進(jìn)行修正，達(dá)到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的目的。

2.內(nèi)部績效審計(jì)的方法。在內(nèi)部績效審計(jì)方法中除了采取財(cái)務(wù)審計(jì)通常所運(yùn)用的詢問法、觀察法、檢查法、審閱法、核對法、統(tǒng)計(jì)分析法、比較法、圖表法和分析性復(fù)核法等一般審計(jì)方法外，還要學(xué)會(huì)借鑒合理利用其他學(xué)科的研究成果。例如成本效益與經(jīng)濟(jì)分析學(xué)的分析方法，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)與計(jì)算機(jī)技術(shù)等。歐美發(fā)達(dá)國家在績效審計(jì)中十分重視質(zhì)量分析方法及決策模型的建立，通過有針對性地制定出量化的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或體系，科學(xué)、合理、細(xì)致地計(jì)算出經(jīng)濟(jì)評價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)，反映出經(jīng)濟(jì)的節(jié)約與效率、效益和對社會(huì)的貢獻(xiàn)程度。例如，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的內(nèi)部制度績效審計(jì)可以參考制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論；對計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的內(nèi)部績效審計(jì)可以采用嵌入模塊法或平行操作法甚至虛擬數(shù)據(jù)法等等。

3.內(nèi)部績效審計(jì)應(yīng)當(dāng)涉及的內(nèi)容。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部資金管理的經(jīng)濟(jì)性。有必要跟蹤資金使用全過程，同時(shí)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部預(yù)算編制是否科學(xué)、是否完整、預(yù)算支出設(shè)置結(jié)構(gòu)是否合理，醫(yī)用儀器設(shè)備購置是否物美價(jià)廉、有無浪費(fèi)等。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部行政管理的效率性。重點(diǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度上，包括內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置是否科學(xué)，是否存在政事不分，部門分工是否交叉重疊，是否存在多頭管理，內(nèi)部控制制度是否完善，具體執(zhí)行是否準(zhǔn)確到位，行政管理職能發(fā)揮是否及時(shí)有效等。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部行政活動(dòng)的效果性。主要評價(jià)圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作計(jì)劃目標(biāo)以及所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)績效和社會(huì)效益等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的苗頭，努力做到防患于未然。例如，一項(xiàng)內(nèi)部決定的作出是否影響臨床工作正常的開展，是否因?yàn)槟稠?xiàng)制度的約束造成針對患者的就診、檢查與治療不夠及時(shí)，從而造成無法估量的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的損失等。

四、關(guān)于有效開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)工作的建議

1.建立健全各項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)制度，明確內(nèi)部績效審計(jì)的合法、合規(guī)地位?？茖W(xué)合理的組織治理結(jié)構(gòu)，既是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略實(shí)施的制度保障，也能有效降低內(nèi)部控制的協(xié)調(diào)與控制成本。{2}同時(shí)，通過有效渠道建議盡快制訂和完善國家層面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)具體準(zhǔn)則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)的質(zhì)量控制辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)參考標(biāo)準(zhǔn)等制度和規(guī)范，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)的合法、規(guī)范、有序開展。

2.構(gòu)建發(fā)展完善的適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的評價(jià)指標(biāo)體系。由于缺乏統(tǒng)一明確的績效審計(jì)工作指引，導(dǎo)致審計(jì)人員在進(jìn)行績效審計(jì)評價(jià)時(shí)，評價(jià)依據(jù)不充分，評價(jià)內(nèi)容不全面，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使得績效審計(jì)缺乏公允性、全面性、準(zhǔn)確性，{3}因此內(nèi)部績效審計(jì)評級體系的建立成為必然。對于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)一些共性的、必備的評價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，可以盡快統(tǒng)一制定動(dòng)態(tài)評價(jià)體系。促進(jìn)現(xiàn)行政策完善也是彰顯績效審計(jì)成果的一個(gè)重要方面。{4}例如，衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。包括年度醫(yī)療總收入、醫(yī)療收支凈額、上級財(cái)政補(bǔ)助收入、床位周轉(zhuǎn)率、藥占比率、疾病治愈率、平均日門（急）診人次、年住院人次、人均醫(yī)療支出、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查問卷滿意率等等。

3.有必要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)決策層對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效審計(jì)工作的認(rèn)識(shí)，同時(shí)努力提高內(nèi)部審計(jì)人員業(yè)務(wù)水平與技能。內(nèi)部績效審計(jì)工作在很大程度上有賴于審計(jì)人員的個(gè)體素質(zhì)，需要一批既懂績效審計(jì)基礎(chǔ)知識(shí)又熟悉信息、信息管理等活動(dòng)專業(yè)知識(shí)的復(fù)合型審計(jì)人才。{5}因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對審計(jì)人員業(yè)務(wù)水平和技能的培養(yǎng)，多為內(nèi)部審計(jì)人員提供繼續(xù)學(xué)習(xí)深造的機(jī)會(huì)，同時(shí)通過各種方式強(qiáng)化內(nèi)部績效審計(jì)的重要性和必要性，努力將內(nèi)部績效審計(jì)切實(shí)深入到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)工作中去。

總之，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部績效審計(jì)必須與我國現(xiàn)狀緊密相結(jié)合，適應(yīng)醫(yī)療改革發(fā)展的大方向，緊緊依托在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平持續(xù)提升的基礎(chǔ)上，真正起到惠民生，保健康，促發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧，醫(yī)患共贏的目的。

注釋：

{1}杜靜然，姚王信.文明審計(jì)、信息化與科研績效[J].財(cái)會(huì)通訊·綜合，2012（7）：77-79

{2}陸曉暉.公立醫(yī)院改革背景下醫(yī)院管理審計(jì)的重點(diǎn)領(lǐng)域和內(nèi)容[J].中國內(nèi)部審計(jì)，2012（9）：18-20

{3}深圳市公共管理類項(xiàng)目績效審計(jì)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建研究課題組.政府公共管理類項(xiàng)目績效審計(jì)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建初探[J].特區(qū)審計(jì)，2012（2）：19-27

{4}卞慧娟，曾亞波.政策比較分析法在績效審計(jì)中的運(yùn)用[J].江蘇審計(jì)，2012（7）：42-43

{5}王新才，呂元智.我國政府信息資源管理績效審計(jì)中存在的問題與對策[J].情報(bào)科學(xué)，2009（5）：66-67

（作者單位：鄭州人民醫(yī)院 河南鄭州 450000）

（責(zé)編：若佳）