摘 要：天津市實施社區(qū)衛(wèi)生服務二十多年來取得了顯著的社會效益和經濟效益，同時也存在一些不足，建議政府給予適當?shù)慕涃M保障，提高社區(qū)醫(yī)療隊伍的整體素質，以利于社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務 滿意情況 調查研究

社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)建設的重要組成部分，是我國醫(yī)療服務體系的基礎。開展社區(qū)衛(wèi)生服務對于深化衛(wèi)生體制改革，滿足人民群眾衛(wèi)生服務需求，維護社會穩(wěn)定，促進經濟全面協(xié)調發(fā)展具有重要意義。天津市社區(qū)衛(wèi)生服務工作起步于上世紀90年代初期，是全國最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務的地區(qū)之一。經過20余年的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構基本完成轉型，社區(qū)衛(wèi)生站點經營規(guī)范，醫(yī)療設施水平得到提升。本調查以南開區(qū)為例，了解天津市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意情況。

一、 資料來源與研究方法

文章查閱相關資料，自行設計問卷，調查南開區(qū)部分居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認知及滿意情況。問卷調查采用現(xiàn)場自填法，發(fā)出問卷300份，最終收回274份，回收率91.33%；其中有效問卷261份，有效率87%。

通過了解天津市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意情況以及其在就醫(yī)方面存在的實際困難和需求，為完善社區(qū)衛(wèi)生服務制度，提出合理有效的意見與建議，從而提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意度。

本文采用文獻分析和問卷調查相結合的方法，將獲得的數(shù)據(jù)進行整理、描述完成后，通過Excel進行統(tǒng)計分析。

二、 結果與分析

（一）調查對象的基本情況

問卷設計充分考慮了性別、年齡、月收入、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療付費方式及醫(yī)療費用支出占家庭收入的比例等多種因素，從而使選取的調查對象具有一定代表性，有利于真實全面地了解天津市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意情況（見表1）。

（二） 滿意情況分析

1.居民對社區(qū)就醫(yī)方便的滿意情況

南開區(qū)總面積40.64平方公里，2011年末總人口86.66萬人，社區(qū)衛(wèi)生服務務中心（站）84個，達到平均每1平方公里2個社區(qū)衛(wèi)生服務機構，10317人1個社區(qū)衛(wèi)生服務機構，打造成了社區(qū)醫(yī)院就在家門口的“一刻鐘就醫(yī)圈”。調查的261名居民中，200名對到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的遠近程度滿意，占總人數(shù)76.63%，僅低于居民對候診時間的滿意度（見表2）。

居民反映在大醫(yī)院等待看病的時間長，尤其是在上午，看個感冒發(fā)燒至少也要2個小時以上，而在社區(qū)醫(yī)院看病不到5分鐘就進診室，在南開區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站拿藥用不了10分鐘。調查中，202名居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的候診時間滿意，占總人數(shù)77.39%，在所有調查項目中的滿意度最高（見表2）。

目前，大醫(yī)院都不同程度地存在著標識不清，就診流程復雜等問題，讓就診病人在醫(yī)院內摸不著頭腦，找不到地方。在社區(qū)醫(yī)院看病的老年人居多，大多數(shù)都是些老病號，還有的就是些病情較輕的患者，一方面他們熟悉信任社區(qū)醫(yī)生；另一方面社區(qū)醫(yī)生不僅清楚他們的病情近況，還了解他們的生活習慣，能夠很精準地為老百姓提供治療服務。71.64%的居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的就診程序滿意，社區(qū)醫(yī)院以其靈活的就診程序、便捷的就診途徑已成為老百姓“小病小災”的首選（見表2）。

2. 居民對社區(qū)醫(yī)院轉診程序的滿意情況

2002年，天津市開始探索和建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大中型醫(yī)院之間雙向互動轉診合作新機制。表3顯示，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診制度滿意的居民有140人，占總人數(shù)53.64%，標志著天津市這幾年雙向轉診工作取得了顯著成效。例如，2010年12月南開醫(yī)院就與以南開區(qū)為主的12個社區(qū)醫(yī)療站點建立了雙向轉診服務，各醫(yī)療站點的病人來南開醫(yī)院住院治療均可享受綠色通道的待遇。但是在實際轉診過程中，大部分患者會被社區(qū)衛(wèi)生服務機構向大型醫(yī)院轉診，而由大型醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生機構的卻屈指可數(shù)。

3.居民對社區(qū)醫(yī)護人員的醫(yī)療技術和服務態(tài)度的滿意情況

由于中老年病、慢性病的增加，醫(yī)學模式的轉變，疾病譜的變化，人們更重視健康問題，對衛(wèi)生服務要求更高，這就需要更多高素質的醫(yī)護人員參與其中。然而表4顯示，83名居民對社區(qū)醫(yī)護人員的技術水平滿意，僅占總人數(shù)31.80%，85名居民對其的服務態(tài)度滿意，僅占總人數(shù)32.57%。居民反映社區(qū)醫(yī)護人員的素質普遍偏低，服務態(tài)度欠佳，接待病人有時漫不經心，語言生硬。

社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員普遍存在學歷尚淺的情況，未經過系統(tǒng)化培訓與良好的繼續(xù)教育就上崗，工作內容局限，責任心不強，沒有培養(yǎng)成良好的醫(yī)德，很難取得社區(qū)群眾的信任。社區(qū)缺乏合理的人才流動機制，使受過良好教育的醫(yī)學人才更愿意去大中型的醫(yī)院，尤其是從?？漆t(yī)生轉型而來的全科醫(yī)生，而且社區(qū)衛(wèi)生服務人員普遍收入偏低，使其對工作缺乏積極性，態(tài)度冷淡。社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏一支人員穩(wěn)定、梯次合理的高素質隊伍。

4. 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務收費、藥品設備及就診環(huán)境的滿意情況

表5顯示，169名居民對醫(yī)護收費滿意，占總人數(shù)64.76%；其中59名感到非常滿意，占總人數(shù)22.61%。對藥品收費滿意165名，占總人數(shù)63.21%；其中46名感到非常滿意，占總人數(shù)17.62%。醫(yī)護收費和藥品收費這兩個調查項目的滿意人數(shù)相當，但對藥品收費非常滿意的居民人數(shù)少于對醫(yī)護收費非常滿意的人數(shù)。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構看病報銷起步門檻低于二、三級醫(yī)院，報銷比例高于二、三級醫(yī)院，按理說患者對社區(qū)醫(yī)院藥品收費滿意度也應比較高，但事實卻不是這樣。調查中，42名居民對社區(qū)醫(yī)院的藥品供應很不滿意，占到總人數(shù)的16.09%。居民反映有些即使是社區(qū)基本用藥目錄內的藥，社區(qū)醫(yī)院也存在“缺藥”的狀況，很難滿足社區(qū)居民的用藥需求。

表1顯示，調查中享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險96人，享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險131人，共183人，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民對社區(qū)衛(wèi)生服務收費的滿意度高于享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民對社區(qū)衛(wèi)生服務收費的滿意度。因為很多企業(yè)給員工提供的醫(yī)療保險福利都規(guī)定在了某些定點的大中型醫(yī)院，使得企業(yè)對員工在這些社區(qū)衛(wèi)生服務機構產生的費用不予報銷，從而導致了城鎮(zhèn)職工對社區(qū)衛(wèi)生服務收費滿意度偏低，很多員工寧可排隊去擁擠的三級醫(yī)院也不在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診。

表5顯示，天津市南開區(qū)居民只有80名對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設備設施滿意，僅占總人數(shù)30.65%，在所有調查項目中滿意度最低；82名居民對就診環(huán)境滿意，占總人數(shù)31.42%。在問卷調查過程中，有居民表示社區(qū)衛(wèi)生服務機構內除了桌椅等常見設施，基本看不到其它高端的醫(yī)療設備，常見的輸液椅和護理床等也很破舊。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基礎設施不夠完善，資源相對短缺和落后，使人們更愿意到大醫(yī)院看病，而有的社區(qū)衛(wèi)生服務機構即使有相應的醫(yī)療設備，也存在利用不足的現(xiàn)象，難以形成社區(qū)服務的規(guī)模優(yōu)勢。

三、討論與建議

（一） 立法保護首診制和雙向轉診制

由于當前天津市尚未制定一套合理完善的社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大型醫(yī)院之間的轉診標準和程序，所以社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大型醫(yī)院之間的轉診不易順利進行。實現(xiàn)雙向轉診制的基礎是完善社區(qū)首診制，從法律法規(guī)上明確規(guī)定非急診患者必須先到社區(qū)醫(yī)院接受首診，才能轉入大型醫(yī)院治療，經過急性期后必須轉入社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行康復治療，否則不能享有免費的醫(yī)療服務和醫(yī)療保障。制定合理規(guī)范的制度保證社區(qū)醫(yī)院首診制和雙向轉診制，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生分工合作，大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診，社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責社區(qū)人群的健康管理、常見病的首級管理和康復管理，三級醫(yī)院負責復雜的專科診斷治療和高危人群的病情管理，這樣才能從根本上彌補首診制和轉診制的缺陷，實現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補，合理利用衛(wèi)生資源，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的長期生存與發(fā)展。同時提高社區(qū)醫(yī)療技術水平以及衛(wèi)生服務質量，簡化現(xiàn)行雙向轉診流程和手續(xù)，進一步推進和保證轉診制度的可持續(xù)性發(fā)展，使居民真真正正享受到轉診制帶來的便捷度和滿意感。

（二）加強社區(qū)醫(yī)護隊伍建設

加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)要從學校抓起，例如在大學中設置專門的全科醫(yī)學方向專業(yè)，學習專業(yè)理論知識的同時，輔修社會醫(yī)學、醫(yī)學心理學等知識，全方位的培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務意識和理念。對于已經上崗的醫(yī)生進行在崗培訓或繼續(xù)教育，以理論授課為主，配合平日工作為實踐，通過嚴格的督導和評估，建立起合格的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。

當前在天津市以至于全國，由于坐診行醫(yī)的傳統(tǒng)思想深入人心，很少有醫(yī)療工作人員能積極主動地深入家庭為社區(qū)居民提供連續(xù)性的醫(yī)療服務。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)患關系與大型醫(yī)院不同，更需將醫(yī)務人員放在主動的地位上。醫(yī)護人員在職期間，應加強對其社區(qū)護理專業(yè)價值和職業(yè)精神的認識，培養(yǎng)護理人員對自己崗位職責的認知。護士的職責不只是協(xié)助醫(yī)生完成其醫(yī)療工作，還要促進和維護居民的身心健康，像每周對患者及其家庭進行訪視，對病人的生理、心理進行評估，對家庭其他成員進行照顧病人的指導等。醫(yī)護的工作方式要由被動變?yōu)橹鲃?，由院內護理向社區(qū)、家庭護理轉變，有利于進一步提升居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合滿意度，使社區(qū)醫(yī)院走出“路很近，心很遠”的尷尬境地。

社區(qū)衛(wèi)生服務是天津市乃至全國醫(yī)療體系的重要組成部分，天津市政府不僅要建立合格的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，而且應有嚴格的全科醫(yī)生準入機制，保證社區(qū)衛(wèi)生服務人員擁有較高的素質，能真正起到社區(qū)居民健康“守門人”的責任。

（三）合理規(guī)劃衛(wèi)生資源

首先應調整和配置現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，制定社區(qū)衛(wèi)生服務常用設備的配置標準，滿足居民對硬件設施的要求，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的接受率和使用率。其次是不斷改進社區(qū)醫(yī)院的診療環(huán)境和醫(yī)療條件，增強社區(qū)衛(wèi)生服務的舒適性，更好地滿足居民日益增長的衛(wèi)生服務需求。同時還要制定社區(qū)衛(wèi)生服務體系的整體發(fā)展規(guī)劃，加強監(jiān)督管理，避免資源的缺乏或浪費。衛(wèi)生資源配置重心應向基層、社區(qū)轉移，從人、財、物等方面保障社區(qū)衛(wèi)生服務的開展，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合滿意度。

對于藥品不齊全問題，政府應定期去社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行檢查，對流動性小的藥品應向其他藥店轉移保證其流通性，流動性大的藥品應及時供給保證其不斷貨，保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品齊全，填補目前大病去醫(yī)院，小病去藥店，社區(qū)醫(yī)院在尷尬的“空地”。同時擴大和穩(wěn)定醫(yī)保藥品目錄，完善醫(yī)療保險制度，加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構在經濟上供給等外部政策的支持，從而使居民在享受社區(qū)衛(wèi)生服務的同時不必擔心醫(yī)療費用，能夠對社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展起到極大的促進作用。

（四）全方位管理

為確保社區(qū)居民能享有優(yōu)質高效的社區(qū)衛(wèi)生服務，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應當實施以健康維持為主的管理化保健措施，其運作從衛(wèi)生籌資、資源使用、服務內容等方面執(zhí)行，強調管理的一體化，使生理和心理服務，醫(yī)院服務與社區(qū)康復，急診與長期護理有機結合起來，提高衛(wèi)生服務質量。社區(qū)居民是社區(qū)衛(wèi)生服務的客戶，想提升居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意度，就要掌握社區(qū)居民的基本情況。醫(yī)務人員可通過入戶調查、義務體檢等方式與居民建立感情，贏得信任，在了解人口數(shù)量、性別、年齡、健康狀況等情況的基礎上，還要掌握社區(qū)居民的疾病史、日常生活行為習慣以及其對社區(qū)衛(wèi)生服務的看法等。在得到數(shù)據(jù)的同時，建立居民電子健康檔案，有效保證為居民提供連續(xù)性的服務，也為社區(qū)將來開展的衛(wèi)生服務工作提供依據(jù)。

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