摘 要：社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的主體，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革的交匯點。為充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性作用，探索建立高效、惠民、便民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，銅陵市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要在多方面進一步深化。

關(guān)鍵詞：銅陵 醫(yī)改 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的主體，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革的交匯點。銅陵市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革致力把醫(yī)改的著力點放在基層，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新、服務(wù)內(nèi)涵轉(zhuǎn)變和內(nèi)部運行機制改革等方面進行了積極的探索，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到前所未有的發(fā)展。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的功能定位不清問題、人才缺乏首診制重任難承擔問題、雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難問題、補償機制和服務(wù)需求的矛盾問題在很大程度上仍然阻礙其基礎(chǔ)作用的發(fā)揮。

一、探索現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制模式，建立社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長效機制

世界各個國家都十分注重自己社區(qū)衛(wèi)生體制的改革和完善，現(xiàn)在總的來說有三種模式是當今國際范圍內(nèi)被大家認可的，分別是：1.以英國為代表的國家經(jīng)營模式。這種模式以政府預算為主要籌資方式，以公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為主體，并通過高薪激勵和嚴格的考評與監(jiān)控來保障高水平的社區(qū)醫(yī)療人才和醫(yī)療服務(wù)。2.以美國為代表的私營為主體的經(jīng)營模式。以民間的私營醫(yī)療與保險為主，政府輔以對特殊群體的社會醫(yī)療保險與補助。3.以新加波為代表的政府引導、多元參與模式。這是一種政府引導、多元參與、政府管理與市場競爭相結(jié)合的中間模式。嚴格意義上來說，銅陵市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)均為非政府開辦，有效合理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資、補償機制和競爭機制尚未形成，因此，既要學習借鑒英國加大政府財政投入力度的做法，也要借鑒新加坡多層次醫(yī)療保障體系的成功經(jīng)驗，鼓勵私人和社會團體自愿開辦醫(yī)療機構(gòu)形成不同醫(yī)療機構(gòu)之間的適度競爭，提高醫(yī)療資源的利用效率，改善服務(wù)形式，服務(wù)政策靈活多樣，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化、制度化、科學化，逐步形成特色的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

二、探索新型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生運行模式，規(guī)范社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財政保障機制

借鑒廈門、天津?qū)F(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心（提供預防、保健、健康教育和計劃生育服務(wù)）和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（提供治療和康復服務(wù)），兩個中心在同一地點辦公的做法，選擇1-2個社區(qū)醫(yī)療中心進行試點。對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心采取全額撥款，同時，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心歸并給大醫(yī)院，實現(xiàn)統(tǒng)一財務(wù)核算，醫(yī)療活動由其統(tǒng)一管理指導，其醫(yī)務(wù)人員由大醫(yī)院培訓，并由大醫(yī)院派出專家提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平，依據(jù)門診人數(shù)向社區(qū)醫(yī)療中心提供補貼。這種運行模式明確了政府的角色，即政府是社區(qū)公共衛(wèi)生中心的資金提供者，通過全額撥款保障其運行；政府對社區(qū)醫(yī)療中心主要起監(jiān)督、引導的作用。一方面，通過優(yōu)惠價格政策培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)療中心供養(yǎng)自身的能力；另一方面，通過補貼對社區(qū)醫(yī)療中心的發(fā)展提供支持，補貼同就診人數(shù)直接相關(guān)以保障效率，既解決了社區(qū)醫(yī)療人員的激勵問題，也有利于提升社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

三、完善首診雙向轉(zhuǎn)診制， 促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)勢互補資源共享

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，明確提出要“完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！龑б话阍\療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。”由此可見，醫(yī)改在這方面的思路相當明確。在實施社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診上，以英國、德國等為代表的歐洲國家已有相當成熟的經(jīng)驗，國內(nèi)一些城市在這方面也進行了一些有益的探索（如北京、南京）。銅陵市應積極借鑒國內(nèi)外首診與雙向轉(zhuǎn)診制的實踐及成功經(jīng)驗，完善相應的首診與雙向轉(zhuǎn)診標準，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程。具體來說，銅陵市在已有的“首診、雙向轉(zhuǎn)診制”基礎(chǔ)上還要補充如下幾點：

第一，政府要要求所有民眾必須在尚未生病前到一個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心（站）注冊，該中心（站）以后就成為其定點門診服務(wù)機構(gòu)。

第二，居民就醫(yī)除急診外必須到所在社區(qū)醫(yī)療中心（站）由定點衛(wèi)生院醫(yī)生診斷，才能報銷醫(yī)藥費用。輕微癥狀、常見病、多發(fā)病在社區(qū)醫(yī)療中心（站）治療，重病和社區(qū)醫(yī)療中心（站）無能力治療的病人由醫(yī)生開具雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單，轉(zhuǎn)到定點支援的市、縣級醫(yī)院就醫(yī)。如果病人直接進入市、縣級醫(yī)院看病，則住院費用自理。

第三，完善轉(zhuǎn)診標準。對符合向社區(qū)中心（站）轉(zhuǎn)診條件而患者不同意者，自醫(yī)院發(fā)出通知書之日起，醫(yī)保將降低其后繼治療的報銷比例。符合向社區(qū)中心（站）轉(zhuǎn)診而醫(yī)院未及時發(fā)出通知且未實行轉(zhuǎn)診者，由政府監(jiān)管部門責令醫(yī)院對科室領(lǐng)導和責任醫(yī)生做出處罰。

第四，允許市民根據(jù)服務(wù)情況在一定期限內(nèi)（如一年）更換定點首診社區(qū)中心（站），以更好地保護市民健康權(quán)益，同時促進醫(yī)院之間競爭。

此外，還要通過健康教育、輿論宣傳等方式，轉(zhuǎn)換居民的就醫(yī)觀念和習慣，提高居民的契約意識。逐步形成小醫(yī)院看常見病、多發(fā)病，大醫(yī)院看疑難病、危重病的模式，這樣，基層醫(yī)院的收入得以保障，大醫(yī)院的科研教學任務(wù)也能更好的履行，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)勢互補、資源共享。

四、完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制，促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展

世界衛(wèi)生組織指出，未來的醫(yī)療服務(wù)應逐步轉(zhuǎn)向以全科家庭醫(yī)療為主，倡議21世紀各國全科醫(yī)生應占醫(yī)生總數(shù)的1/2或更多。2011年我國頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出， “到2020年，我國將初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生”?？梢?，培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生是我國衛(wèi)生人力開發(fā)與建設(shè)的主流和方向，是衛(wèi)生隊伍建設(shè)的長遠之計。隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入及居民對醫(yī)療衛(wèi)生需求的增長，銅陵在培訓全科醫(yī)生方面，既要滿足現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的急需，也要考慮今后的提高與發(fā)展。

一要推行規(guī)范化培訓。第一步，現(xiàn)階段要充分利用現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員，把在職人員轉(zhuǎn)型培訓作為重點，對從事或即將從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進行全科醫(yī)生崗位培訓，經(jīng)省統(tǒng)一組織考試合格獲得全科醫(yī)生崗位培訓合格證書。第二步，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的人才，保證全科醫(yī)生健康持續(xù)發(fā)展。鼓勵醫(yī)學本科畢業(yè)生進入全科醫(yī)生隊伍。包括參照國外做法，規(guī)定醫(yī)學生本科畢業(yè)后到社區(qū)工作一定年限（3-5年）后才能從事專科。也可以借鑒國家培養(yǎng)免費師范生的成功經(jīng)驗，考慮對全科醫(yī)生、預防醫(yī)學專業(yè)的學生采用免費或低收費政策，簽訂培養(yǎng)合同，保證他們學成后服務(wù)社區(qū)。

二要加強社區(qū)實踐基地建設(shè)及實踐環(huán)節(jié)教學。社區(qū)實踐是全科醫(yī)學教育的重要組成部分， 是理論教育的繼續(xù)， 是聯(lián)系實際的橋梁通過社區(qū)實踐基地抓好實踐的教學環(huán)節(jié)，培養(yǎng)全科醫(yī)生創(chuàng)造性思維能力、語言表達能力、人際溝0fFUP2J03iAHu0cW0eXqtcT3ybxQDcFvyaswHJlKXDI=通能力、應變能力、綜合分析能力、社會實踐能力，這對于提高全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)有重要意義。

三要完善政策保障體系。一方面，逐步提高社區(qū)全科醫(yī)生的待遇。全科醫(yī)生的收入即使無法高于市區(qū)大醫(yī)院?？漆t(yī)生，也至少與其持平。當社區(qū)醫(yī)生與大醫(yī)院的專科醫(yī)生有同樣的社會地位，自然會吸引目前已在社區(qū)工作的醫(yī)學本科生及大醫(yī)院的住院醫(yī)生跨入社區(qū)全科醫(yī)生行列。那么，在兩三年內(nèi)讓銅陵的規(guī)范化全科醫(yī)生數(shù)量大幅提升就有了可能。另一方面，落實全科醫(yī)生編制、聘用、任職資格、執(zhí)業(yè)等一系列政策，解除社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂。

四要制定相應舉措。促進銅陵職業(yè)技術(shù)學院擴大醫(yī)療衛(wèi)生人員招生規(guī)模，為銅陵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定向培養(yǎng)急需的全科護士。

五、完善政府監(jiān)督考核制，促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，不僅需要政府的扶持，也需要政府的監(jiān)督管理。只有這樣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才有可能向著規(guī)范化的方向發(fā)展。為此，銅陵目前需要做好以下工作：

一要制定完備的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)標準。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)，達到規(guī)定的質(zhì)量考核標準，才能得到全額撥款，否則，就不能獲得政府財政的全額撥款。這里可以引入居民滿意度評價，并作為重要的考核依據(jù)，以此促進社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

二要健全公開透明的投訴制度。政府有關(guān)部門可以借鑒英國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理的經(jīng)驗，建立由衛(wèi)生管理部門、地方政府、醫(yī)生和居民代表組成的監(jiān)督機構(gòu)。這個機構(gòu)的主要職責是對居民反映的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題進行調(diào)查、分析，并向衛(wèi)生部門或勞動與社會保障部門提出解決問題的措施。

三要健全社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)。即通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將社區(qū)醫(yī)療保健的信息與各專業(yè)醫(yī)院共享，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險病歷或門診病歷，一般病人在必要的醫(yī)療會診或手術(shù)后，其相關(guān)醫(yī)療信息將轉(zhuǎn)往所在社區(qū)的醫(yī)療保健機構(gòu)或服務(wù)中心，作為日后日常護理、康復、保健信息，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）有義務(wù)將必要的日常服務(wù)信息反饋給醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，以便保證醫(yī)療過程的連續(xù)性。

參考文獻：

[1]中共銅陵市委銅陵市政府關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施

意見.

[2]杜樂勛，張文鳴，王培舟.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告[M].北京：

社會科學出版社，2008.

[3]楚廷勇.發(fā)展我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的思考[J].長春

大學學報，2011（3）.

（責任編輯：楊再梅）