30年行政體制改革經(jīng)驗(yàn)清楚地表明，大幅度縮小政府的行政干預(yù)范圍、減少政府對(duì)具體社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的直接干預(yù)，是提高政府行政效能和施政能力的根本。因此，此輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的核心是簡(jiǎn)政放權(quán)。

建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，即用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的思路解決中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的種種問(wèn)題。因此，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三套醫(yī)療保障體系，核心是建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的公共管理體系，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理均應(yīng)以此改革為契機(jī)，逐步走向“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”。

如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，無(wú)論最后是衛(wèi)生部門(mén)或是人社部門(mén)獲得最終的醫(yī)保管理權(quán)，未來(lái)的改革難免淪為一句空話(huà)。

這具體包括兩個(gè)方面，醫(yī)療服務(wù)供給體系的“管辦分開(kāi)”和醫(yī)保體系的“管辦分開(kāi)”。

醫(yī)療服務(wù)體系“管辦不分”及其導(dǎo)致的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，是中國(guó)目前醫(yī)療體制的主要弊端，也是目前醫(yī)療行業(yè)諸多問(wèn)題的根源。

由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，醫(yī)保部門(mén)并不能以一個(gè)超然獨(dú)立的第三方購(gòu)買(mǎi)者身份自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不能因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合要求而自由取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。所以，一旦公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，其服務(wù)質(zhì)量再差，管理再混亂，也基本是鐵定且終身成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。而且，一旦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷服務(wù)供給，患者其實(shí)也就喪失了選擇權(quán)。事實(shí)上，公立醫(yī)院真干得不好，甚至犯了什么錯(cuò)，主管部門(mén)不僅不會(huì)公開(kāi)處罰，還會(huì)千方百計(jì)為其遮蓋，既是一家人，家丑不能輕易外揚(yáng)，否則丟的不僅是“兒子”的臉面和飯碗，更是“父親”的臉面和烏紗。

正是因?yàn)樯鲜鲈颍尚l(wèi)生部門(mén)既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)又管醫(yī)保資金償付的“一手托兩家”體制萬(wàn)萬(wàn)要不得。否則，難以避免把全民醫(yī)保被辦成“慈父”，用國(guó)家寶貴的財(cái)政資金和老百姓繳納的醫(yī)保資金，養(yǎng)活自己缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力因而效率不高、質(zhì)量和服務(wù)也不靠譜的“兒子”的體制，民眾實(shí)際享受到的全民醫(yī)保實(shí)惠也會(huì)大打折扣。

過(guò)去四年的醫(yī)療改革，衛(wèi)生部門(mén)一直未能真正推行十七大報(bào)告提出的“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”改革，甚至提出了“管辦分開(kāi)不分家”的說(shuō)法。迄今為止，公立醫(yī)院壟斷局面絲毫未見(jiàn)轉(zhuǎn)變，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又重新回到公立壟斷格局；社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展遲緩；醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的環(huán)境遲遲不能形成。

盡管過(guò)去四年間財(cái)政不斷加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但因供方改革進(jìn)展滯緩，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的市場(chǎng)機(jī)制至今仍未形成，醫(yī)保作為第三方的制衡機(jī)制也未建立，同時(shí)管理新農(nóng)合和縣鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生行政部門(mén)未展現(xiàn)出“一手托兩家”的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)需求的弊端被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)恣意釋放，新農(nóng)合帶給農(nóng)民的實(shí)惠很大部分被高速上漲的醫(yī)療費(fèi)用所侵蝕。

所以，在醫(yī)療服務(wù)體系沒(méi)有實(shí)現(xiàn)“管辦分開(kāi)，政事分開(kāi)”之前，將醫(yī)保管理權(quán)交由衛(wèi)生行政部門(mén)格外令人擔(dān)憂(yōu)，僅僅就目前而言，將三大醫(yī)保統(tǒng)籌由人社部門(mén)管理，是較交由衛(wèi)生部門(mén)管理更優(yōu)的選擇。

一則可與衛(wèi)生部門(mén)主管的醫(yī)療服務(wù)供方系統(tǒng)形成制衡；二則更有利于建立政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制?？傮w而言，在供方與需方相互制衡的情況下，會(huì)有利于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)保管理走向管辦分開(kāi)。反之，沒(méi)有來(lái)自于外部的醫(yī)保制衡壓力，衛(wèi)生部門(mén)及其公立醫(yī)院則更加沒(méi)有改革自己的動(dòng)力。

值得一提的是，一些發(fā)達(dá)國(guó)家確實(shí)由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)管醫(yī)保，但需要看到，這些國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)獲得醫(yī)保管理權(quán)的前提是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分開(kāi)”。在這些國(guó)家，衛(wèi)生行政部門(mén)只是行業(yè)監(jiān)管者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)。

另一方面，醫(yī)保和新農(nóng)合如果劃歸人社部門(mén)統(tǒng)一管理，醫(yī)保管理體制也應(yīng)順應(yīng)機(jī)構(gòu)改革的思路走向“管辦分開(kāi)，政事分開(kāi)”。

首先，醫(yī)保經(jīng)辦應(yīng)該走向管辦分開(kāi)，人社部門(mén)專(zhuān)職于醫(yī)保政策制定和醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)走向?qū)I(yè)化。

其次，醫(yī)保經(jīng)辦必須引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，賦予參保者選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利，同時(shí)也使醫(yī)療服務(wù)提供者獲得選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利。唯有如此，才能保證醫(yī)保經(jīng)辦能力的提高和付費(fèi)方式的改進(jìn)，從而提高醫(yī)保基金的使用效率。

目前，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍為參公管理事業(yè)單位，但從職能劃分的角度，醫(yī)保部門(mén)僅負(fù)責(zé)政策制定和監(jiān)管，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金使用，具備了醫(yī)保管辦分開(kāi)的雛形，未來(lái)可推動(dòng)現(xiàn)在作為國(guó)有事業(yè)單位的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立為非營(yíng)利法人機(jī)構(gòu)，同時(shí)允許這些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨區(qū)經(jīng)辦，通過(guò)優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦業(yè)務(wù)爭(zhēng)取更多的參保者，接受更多的醫(yī)院定點(diǎn)。此外，還應(yīng)該積極引入商保經(jīng)辦，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，形成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)。

總之，建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的公共管理體系，根本著眼點(diǎn)是讓政府告別微觀決策和執(zhí)行角色，實(shí)現(xiàn)政策制定、執(zhí)行、監(jiān)管三者分離。政府部門(mén)不再負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦和服務(wù)提供，而是專(zhuān)司政策及監(jiān)管規(guī)則的制定，經(jīng)辦和提供服務(wù)的職能交由社會(huì)和市場(chǎng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這也是全世界公共服務(wù)的發(fā)展方向。