摘要：大病保險的屬性屬于社會保險范疇，是公共產(chǎn)品，大病保險不能交由商業(yè)保險機構(gòu)單獨經(jīng)營，因為市場不能體現(xiàn)公平。為了用好有限的醫(yī)療保險資源，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，政府部門也不能親自經(jīng)營，因為這樣將失去效率。因此，我國采取政府委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營，政府購買服務(wù)的方式，這種方式能兼顧公平和效率，并能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。采用這種方式，經(jīng)營中應(yīng)堅持運轉(zhuǎn)的政府主導(dǎo)、經(jīng)營的可持續(xù)、醫(yī)療風(fēng)險的有效管控、專業(yè)服務(wù)能力的提升和公共政策的支持。

關(guān)鍵詞：大病保險；供給路徑；選擇

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1000-8772（2013）03-0193-02

一、大病保險的屬性分析

大病保險的屬性，可以從其商品屬性還是社會保險屬性、公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品來分析。準(zhǔn)確把握大病保險屬性，是有效組織生產(chǎn)，達(dá)到資源配置最優(yōu)的前提。因為，當(dāng)公共產(chǎn)品或具有明顯外部特征的產(chǎn)品通過市場競爭進(jìn)行生產(chǎn)時，效率就會顯得低下，同時也有失公平。私人產(chǎn)品由公共部門進(jìn)行生產(chǎn)或銷售時，同樣也會產(chǎn)生效率和公平的問題。

大病保險是商業(yè)保險還是社會保險屬性，可從兩者本質(zhì)特性的區(qū)別來分析。從性質(zhì)來看，大病保險是由政府部門制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，從這里可以看出，大病保險是不以盈利為目的，不追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，同商業(yè)保險有本質(zhì)區(qū)別；從建立基礎(chǔ)來看，大病保險基金是從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是商業(yè)保險自愿投保，以合同契約形式形成保險基金；從參保對象來看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，解決絕大多數(shù)勞動者的醫(yī)療保障，而不是商業(yè)保險的對象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫(yī)療費用問題；從資金來源來看，大病補充保險的資金從根本是看由國家、企業(yè)、個人三方面分擔(dān)，而不是商業(yè)保險的資金只有投保人保費的單一來源。由此，筆者認(rèn)為，大病保險屬社會保險的范疇，是基本醫(yī)療保險功能的拓展和延伸。

大病保險是公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品屬性，可從兩者判斷標(biāo)準(zhǔn)來分析。根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，公共產(chǎn)品或勞務(wù)是這樣的產(chǎn)品或勞務(wù)，即每個人消費這種物品或勞務(wù)不會導(dǎo)致別人對該種產(chǎn)品或勞務(wù)的減少，公共產(chǎn)品或勞務(wù)與私人產(chǎn)品或勞務(wù)具有顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性。凡是可以由個別消費者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產(chǎn)品就是私人產(chǎn)品，否則，就為公共產(chǎn)品，而介于二者之間的產(chǎn)品為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，準(zhǔn)公共產(chǎn)品具有私人產(chǎn)品或公共產(chǎn)品某些特性，但不是全部。大病保險具有效用的不可分割性，因為凡是擁有基本醫(yī)療保險的群眾都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益問題，產(chǎn)品的所有權(quán)在政府。大病保險也具有受益的非排他性，這是因為某人發(fā)生大病，報銷醫(yī)療費用，并不影響其他人發(fā)生大病后得到醫(yī)療費用補償效用。大病保險還具有消費的非競爭性，因為，誰生病了都可以得到醫(yī)療費用的報銷，并不影響其他人醫(yī)療消費。大病保險具有巨大的正外部效應(yīng)，對緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問題具有重要意義。從以上分析看來，大病保險完全具有公共產(chǎn)品的三個標(biāo)準(zhǔn)，因此，大病保險屬于公共產(chǎn)品。

二、大病保險經(jīng)營的路徑選擇

對于公共產(chǎn)品的生產(chǎn)銷售，通過市場競爭進(jìn)行將不可避免地出現(xiàn)“免費搭車者”，從而出現(xiàn)休謨的“公共的悲劇”，難以實現(xiàn)公共利益最大化，這是市場機制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應(yīng)，是公共產(chǎn)品。大病保險任由商業(yè)保險機構(gòu)提供，會造成其供給不足，生產(chǎn)效率較低，不能有效體現(xiàn)公平，需政府出面彌補這種“市場缺陷”，因此，大病保險由政府來組織生產(chǎn)和銷售，這正是目前我國大病保險采取的政策。但是，由政府組織生產(chǎn)銷售，并不意味一定要由政府親自來生產(chǎn)和銷售，有些產(chǎn)品，比如國防、警察等，必須由政府生產(chǎn)銷售，但有些產(chǎn)品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、價格等，委托給商業(yè)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)銷售，政府購買產(chǎn)品和服務(wù)。這樣，我國大病保險供給方式采取了，由社保、衛(wèi)生機構(gòu)制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補償標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、價格等，通過招標(biāo)的方式委托商業(yè)保險公司生產(chǎn)銷售。

政府委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營大病保險，政府和商業(yè)保險機構(gòu)之間體現(xiàn)的是委托代理關(guān)系。委托代理的執(zhí)行會出現(xiàn)信息不對稱導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險，大病保險主要會產(chǎn)生道德風(fēng)險。對于受托方（商業(yè)保險公司）來說，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對客戶的風(fēng)險進(jìn)行逆選擇，但商業(yè)保險公司由于其商業(yè)性質(zhì)，有可能在經(jīng)營過程中，過分考慮自身的利益，不按政府的規(guī)定生產(chǎn)銷售，出現(xiàn)合理賠款不賠、服務(wù)不佳、經(jīng)營不好就甩給別的保險公司經(jīng)營等問題。大病保險是一項民生工程，辦得好壞牽涉到社會的穩(wěn)定，民族整體身體素質(zhì)的提高及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府不允許這些問題出現(xiàn)。理論上講，在信息完全對稱的條件下，政府不需出臺政策，只要價格合理，政府就可以使保險公司最有效率工作，但在不完全市場的條件下，政府不能觀察到保險公司的經(jīng)營行為，保險公司易產(chǎn)生道德風(fēng)險，政府需采取一些激勵懲罰措施，對經(jīng)營不好，信用不佳的保險公司要有市場退出機制。正是這樣的原因，政府應(yīng)加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理，消除信息不對稱出現(xiàn)的道德風(fēng)險。

從以上分析可以看出，雖然大病保險屬于公共產(chǎn)品，但為了用好有限的醫(yī)療保險資源，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，政府部門自己不親自經(jīng)營。但大病保險也不能由商業(yè)保險機構(gòu)單獨經(jīng)營，因為不能體現(xiàn)公平。因此，我們采用了委托生產(chǎn)的經(jīng)營模式，這樣能兼顧公平和效率。

三、大病保險經(jīng)營中應(yīng)注意的問題

委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營大病保險，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，這種經(jīng)營方式，應(yīng)注意以下幾個問題。

（一）運轉(zhuǎn)的政府主導(dǎo)問題。大病保險是與基本醫(yī)療保險相配套的公共產(chǎn)品，是基本醫(yī)療保險功能的拓展延伸，具有很強的政策性和正外部性。開展大病保險要堅持政府主導(dǎo)的原則，政府應(yīng)在考慮當(dāng)?shù)厝丝诜植?、醫(yī)療價格上漲、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素后，統(tǒng)籌制定籌資的方式、補償?shù)某潭取⒎?wù)的標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品的價格等，使大病保險市場適度競爭，不斷提高商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)水平和經(jīng)營效率。

（二）經(jīng)營的可持續(xù)問題。商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)營要體現(xiàn)穩(wěn)定性、可持續(xù)性，這集中體現(xiàn)在產(chǎn)品的定價上面。政府要根據(jù)服務(wù)的內(nèi)容，在合理確定產(chǎn)品價值的基礎(chǔ)上，使市場價格在價值上下合理波動。建立價格動態(tài)調(diào)整機制，合同期限可以3—5年。政府要制定科學(xué)的籌資水平，健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。讓商業(yè)保險機構(gòu)在補償經(jīng)營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)互助共濟(jì)，可持續(xù)發(fā)展。

（三）有效管控醫(yī)療風(fēng)險問題。經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)主要風(fēng)險是被保險人的道德風(fēng)險和醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫(yī)療風(fēng)險管控，首先要建立聯(lián)合辦公機制。從專業(yè)上來講，社保機構(gòu)專業(yè)人員充足，從事醫(yī)療保險風(fēng)險控制多年，有較高的專業(yè)技術(shù)力量和較為豐富的經(jīng)驗；從市場角度來說，社保機構(gòu)掌握醫(yī)院的大部分病源，風(fēng)險控制措施影響力大；從社會影響方面來說，政府利用其有利地位，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查更為方便。保險機構(gòu)在政府主導(dǎo)下，將政府的行政方式和保險機構(gòu)市場化的靈活用人、收入分配和激勵機制及專業(yè)經(jīng)辦能力相結(jié)合，實行“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”利益機制，充分調(diào)動社保機構(gòu)風(fēng)險控制積極性，利用社保平臺進(jìn)行風(fēng)險控制。其次要開展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作。選派專職醫(yī)保審核醫(yī)生，針對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生的過程進(jìn)行全方面審查、稽核，并聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對各等級國有醫(yī)院、民營醫(yī)院實地審核病歷等。審核醫(yī)生通過專業(yè)化醫(yī)學(xué)知識，將高收費、分解收費等不合理醫(yī)療費用清單及審核結(jié)果反饋至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局及定點醫(yī)院管理部門，商榷后形成最終扣款結(jié)算數(shù)據(jù)，對于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機構(gòu)將暫?；蛉∠涠c報銷資格。再次要推行付費總額控制。在加強對醫(yī)院監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，推行付費總額控制，利用利益激勵機制調(diào)動醫(yī)院降低醫(yī)療成本的積極性，減少醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求。

（四）提升專業(yè)服務(wù)能力問題。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)化的組織機構(gòu)，充分發(fā)揮在精算定價、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的專業(yè)優(yōu)勢，建立單獨財務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；要加強專兼職隊伍建設(shè)，增加培訓(xùn)機會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務(wù)；要建立有醫(yī)學(xué)背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，減少基金支出。

（五）大病保險發(fā)展的公共政策產(chǎn)品提供問題。首先，應(yīng)建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險機構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機構(gòu)不能對大病保險精細(xì)化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監(jiān)會應(yīng)對承保大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)實行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面做出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機制。對經(jīng)營大病保險商業(yè)保險機構(gòu)給予減免保險監(jiān)管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門聯(lián)動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（責(zé)任編輯：趙蕾）