“先看病后付費(fèi)”的診療模式，自2010年在山東省濟(jì)寧市率先試點(diǎn)以來(lái)，目前已在全國(guó)20多個(gè)省份開(kāi)展試點(diǎn)。這一打破慣例、切實(shí)解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，并倒逼醫(yī)保制度改革的做法，受到各界強(qiáng)烈關(guān)注，有人叫好，也有人擔(dān)憂。

兩會(huì)期間，《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》采訪了包括濟(jì)寧“先看病后付費(fèi)”改革的操刀者陳穎代表在內(nèi)的多位代表委員，共同探討這一模式的利弊得失。

全國(guó)人大代表、濟(jì)寧市政協(xié)副主席陳穎：

‘“先看病后付費(fèi)”’倒逼政府、醫(yī)院加快改革

據(jù)統(tǒng)計(jì)，濟(jì)寧市城鄉(xiāng)居民所患重大疾病占患病總量的3%左右，因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高無(wú)錢治療或停止治療的占困難群眾的23%，因病致貧、因病返貧占救助群體的37.6%，重大疾病已成為城鄉(xiāng)居民邁向小康的“攔路虎”。

2010年12月，“先看病后付費(fèi)”診療模式率先在山東省濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院試點(diǎn)并逐漸推廣至該市所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心以及二級(jí)綜合性醫(yī)院。

按照試點(diǎn)規(guī)定，享受“先看病后付費(fèi)”政策的患者，主要是參加醫(yī)保、新農(nóng)合的病人，還包括無(wú)姓名、無(wú)陪護(hù)人、無(wú)地址的“三無(wú)”病人，以及病情急重急需搶救的病人。參加醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的患者只需與醫(yī)院簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》，并將其醫(yī)保證或新農(nóng)合醫(yī)療證原件以及本人身份證（戶口簿）復(fù)印件交醫(yī)院保管，就可以住院治療，出院時(shí)只需支付醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)的部分即可。經(jīng)濟(jì)困難患者可與醫(yī)院簽訂延期還款協(xié)議。

今年2月份，濟(jì)寧市還在3家三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)力推進(jìn)“先看病后付費(fèi)”。如今，濟(jì)寧市262家各級(jí)各類醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已先行墊付資金16.74億元，受益人群64萬(wàn)余人，未出現(xiàn)1例惡意逃費(fèi)的患者。

“先看病后付費(fèi)”模式推出后，也有許多人表示擔(dān)憂：逃費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)高、財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重、城鄉(xiāng)醫(yī)保還沒(méi)有統(tǒng)一等等，并認(rèn)為很難全面推廣實(shí)施。

全國(guó)人大代表、山東省濟(jì)寧市政協(xié)副主席陳穎，曾擔(dān)任濟(jì)寧市副市長(zhǎng)一職，并主抓醫(yī)療衛(wèi)生工作10年，是濟(jì)寧“先看病后付費(fèi)”改革的操刀者。

在接受《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》專訪時(shí)，陳穎表示，“大家擔(dān)心過(guò)的問(wèn)題，我們都擔(dān)心過(guò)了。我們把擔(dān)心的問(wèn)題逐條列出來(lái)，一條一條分析、對(duì)應(yīng)職責(zé)，逐一應(yīng)對(duì)解決”。

“醫(yī)保和新農(nóng)合是成功的關(guān)鍵”

“醫(yī)保和新農(nóng)合這兩項(xiàng)保障制度成為‘先看病后付費(fèi)’在濟(jì)寧獲得成功的關(guān)鍵條件?！标惙f說(shuō)。

2010年底，因歷史原因造成財(cái)務(wù)虧空、運(yùn)轉(zhuǎn)困難的兗州市（濟(jì)寧市管轄的縣級(jí)市）中醫(yī)院決定，以“先看病后付費(fèi)”作為營(yíng)銷手段方便和吸引患者，但因病人大量涌入，實(shí)行不到半個(gè)月，醫(yī)院墊付資金就達(dá)300多萬(wàn)。

“對(duì)于一個(gè)小醫(yī)院來(lái)講，墊付這么多錢勢(shì)必影響醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，如何解決？”陳穎表示，按照濟(jì)寧市的醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策，每年3月底前，財(cái)政將10%的周轉(zhuǎn)金預(yù)撥至各醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨后按月報(bào)銷費(fèi)用?！斑@些錢本來(lái)就是參保者的，為什么不能后撥改先撥，先撥改預(yù)撥呢？”

“確定了這樣的思路，我們又想，這筆錢該誰(shuí)去撥？”陳穎說(shuō)，“醫(yī)保的錢在人力部門，那就人力部門去撥，新農(nóng)合的錢在衛(wèi)生部門，那就衛(wèi)生部門去撥。由醫(yī)保和新農(nóng)合基金去堵醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)。”

在濟(jì)寧市政府的大力支持下，兗州市相關(guān)部門提前支付給兗州中醫(yī)院100萬(wàn)元，使醫(yī)院得以渡過(guò)難關(guān)。此后，隨著醫(yī)保報(bào)銷款按月相繼支付，兗州市中醫(yī)院的困境逐步化解。2010年，兗州市中醫(yī)院全年收入4600萬(wàn)元，2011年幾乎翻番，突破了9000萬(wàn)元。2011年底，兗州市中醫(yī)院的門診量較往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500張床位爆滿。

在兗州市中醫(yī)院取得成功的基礎(chǔ)上，2011年5月前后，濟(jì)寧市衛(wèi)生局決定在全市范圍內(nèi)推廣，并下發(fā)10多個(gè)推動(dòng)該模式實(shí)施的配套政策。

防范惡意逃費(fèi)的預(yù)案都沒(méi)有用上

實(shí)行“先看病后付費(fèi)”后，患者都能及時(shí)得到住院治療。不過(guò)，逃費(fèi)的擔(dān)心卻是擺在醫(yī)院和政府部門面前的一個(gè)重大難題，此前逃費(fèi)現(xiàn)象曾一再發(fā)生。

為了避免發(fā)生逃費(fèi)的現(xiàn)象，濟(jì)寧市規(guī)定，對(duì)部分住院費(fèi)用較高的患者實(shí)行分段結(jié)算的方法，住院期間醫(yī)院對(duì)患者住院費(fèi)用清單和病歷實(shí)行“雙公開(kāi)”。個(gè)別困難患者，可持所在鎮(zhèn)街、村居有效證明簽訂《住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議》，還款期限為1～2年。

為防范惡意逃費(fèi)者，濟(jì)寧市還在該市“衛(wèi)生信息大平臺(tái)”專門設(shè)計(jì)安裝了醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)誠(chéng)信分級(jí)管理相結(jié)合的個(gè)人就診誠(chéng)信系統(tǒng)模塊，實(shí)現(xiàn)患者信息資源共享。惡意逃費(fèi)患者，都將不再享受“先看病后付費(fèi)”優(yōu)惠措施，并列入社會(huì)誠(chéng)信不良記錄，問(wèn)題嚴(yán)重的由司法機(jī)關(guān)依法追究責(zé)任。對(duì)能夠按時(shí)結(jié)清住院費(fèi)用的患者，下次就診可享受手續(xù)簡(jiǎn)化、費(fèi)用優(yōu)惠減免等鼓勵(lì)政策。

“這些措施的制定和實(shí)施，最大限度地兼顧了醫(yī)院和患者的利益，既調(diào)動(dòng)了醫(yī)院的積極性，又減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了患者交費(fèi)的自覺(jué)性?！薄笆聦?shí)上，真正做起來(lái)以后反倒沒(méi)有出現(xiàn)之前想象的惡意欠費(fèi)，為防范惡意逃費(fèi)設(shè)計(jì)的各種預(yù)案都沒(méi)有用上，因?yàn)檎l(shuí)也不能保證自己今后不再生病?！标惙f告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，規(guī)定起到了對(duì)就醫(yī)患者行為的誠(chéng)信約束。社會(huì)以及衛(wèi)生部門對(duì)逃費(fèi)、運(yùn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)、糾紛的擔(dān)憂，更多的是對(duì)政府支持保障的不自信。“不論變或不變，逃費(fèi)都存在，只是相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大了。逃費(fèi)的兩種人，‘惡意逃’是不誠(chéng)信，‘無(wú)奈逃’是真沒(méi)辦法。對(duì)‘惡意逃’要有制度打擊，靠制度管控?！疅o(wú)奈逃’要靠制度救助，靠大病保險(xiǎn)制度、大病保障制度、應(yīng)急救治制度予以應(yīng)對(duì)?！?/p>

“‘先看病后付費(fèi)’不再交個(gè)人押金，但押的是參保基金，押的是個(gè)人誠(chéng)信，押的是政府的公信力！因此，‘先看病后付費(fèi)’是一個(gè)倒逼機(jī)制，倒逼政府、醫(yī)院、各行政機(jī)構(gòu)再造流程，加快改革、提高效率?！标惙f說(shuō)。

難題在北上廣的三甲醫(yī)院

陳穎告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，目前縣鄉(xiāng)一級(jí)的醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到70%～95%，即便發(fā)生逃費(fèi)，報(bào)銷的比例也可以支撐醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，先看病后付費(fèi)還促使醫(yī)院對(duì)大處方、大檢查、多用藥等過(guò)度醫(yī)療行為更加謹(jǐn)慎，緩解了看病難、看病貴?！半y題目前在北上廣的三甲醫(yī)院。相信隨著大病保險(xiǎn)、保障制度的落實(shí)，全國(guó)醫(yī)保及新農(nóng)合信息化平臺(tái)的建立，這些問(wèn)題都會(huì)得到逐步解決?！?/p>

陳穎建議，“先看病后付費(fèi)”的模式完全可以循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)到難進(jìn)行推進(jìn)。先從新農(nóng)合制度涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院開(kāi)始，一方面基層衛(wèi)生院門診量偏少，就診的也多是當(dāng)?shù)厝罕?，誠(chéng)信風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；再逐步向職工、城鎮(zhèn)醫(yī)保涉及的縣級(jí)、市級(jí)以及更大范疇推進(jìn)。

“不要把希望僅僅寄托在患者的誠(chéng)信上，而要轉(zhuǎn)化為對(duì)政府醫(yī)保制度的信任?！标惙f說(shuō)，“中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使人民享受了醫(yī)保，這是能夠改變歷史的政策，為‘先看病后付費(fèi)’打下了基礎(chǔ)，我們不能等著一切都具備了才去干，應(yīng)該盡可能早一點(diǎn)、使更多一點(diǎn)的人民享受到這項(xiàng)改革的紅利?！?/p>

全國(guó)政協(xié)委員、青海省政協(xié)副主席鮑義志：

“先看病后付費(fèi)”，必須要有機(jī)制保障

“先看病后付費(fèi)”這個(gè)模式，我不認(rèn)同。“先住院后付費(fèi)”，可以搞。

我們小組討論的時(shí)候還談到這個(gè)問(wèn)題。有一個(gè)醫(yī)生在上海某醫(yī)院的耳鼻喉科工作，常碰到孩子卡到異物這類的事兒，這肯定得先救。但往往是，孩子治好了，觀察治療時(shí)候就跑了。這種情況下造成的損失，每個(gè)醫(yī)院都在幾千萬(wàn)甚至上億元。

我覺(jué)得屬于急救的，當(dāng)然不能先收費(fèi)再救治，必須先救人后交費(fèi)，否則就會(huì)耽誤搶救的最好時(shí)間。但是，國(guó)家需要建立一個(gè)機(jī)制，因?yàn)獒t(yī)院不是國(guó)家全額撥款的，醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)有5%～10%是國(guó)家撥款的，都欠費(fèi)了，醫(yī)院怎么運(yùn)轉(zhuǎn)？國(guó)家應(yīng)該建立一個(gè)基金庫(kù)，最終誰(shuí)買單，比如政府買單。像慢性病，不危及生命的，你也“先看病后付費(fèi)”，就沒(méi)道理了。

國(guó)家目前的醫(yī)保體系還沒(méi)辦法做到全民的免費(fèi)醫(yī)療?，F(xiàn)在政府對(duì)醫(yī)院的扶持不足以維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，無(wú)論是 “先住院后付費(fèi)”還是“先看病后付費(fèi)”，都要有機(jī)制的保障，造成的損失不能由醫(yī)院買單，醫(yī)院垮了誰(shuí)也別去看病了。

另外，惡意欠費(fèi)問(wèn)題如何解決？沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力的，花費(fèi)如何解決？對(duì)于有些疾病，國(guó)家應(yīng)該建立基金，相關(guān)治療費(fèi)用，由國(guó)家來(lái)支付。這樣一種相對(duì)合理的機(jī)制如果建立起來(lái)了，就可以實(shí)現(xiàn)“先看病后付費(fèi)”了，也可以保證醫(yī)療體制的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

全國(guó)人大代表、九江市市長(zhǎng)殷美根：

醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和成本越來(lái)越高

九江市推行的“先看病后付費(fèi)”試點(diǎn)中，參加新農(nóng)合的患者只需攜帶身份證、戶口本、新農(nóng)合卡到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按本次住院預(yù)計(jì)發(fā)生費(fèi)用的20%、40%預(yù)交個(gè)人自付費(fèi)用?；颊叱鲈簳r(shí)，結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用，其預(yù)交金額多退少補(bǔ)。按照新政規(guī)定，病人一般在出院時(shí)再結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，如果難以一次性結(jié)清，病人可到所在村委會(huì)開(kāi)困難證明，與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同。

九江市針對(duì)“先看病后付費(fèi)”的醫(yī)改政策可以說(shuō)是非常嚴(yán)格，對(duì)于不按要求開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，九江市政府規(guī)定各級(jí)衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格按規(guī)定取消其新農(nóng)合定點(diǎn)資格。

九江市的“先看病后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可。然而，醫(yī)改要做的還有很多。很多事情不能說(shuō)得太完滿，我們現(xiàn)在也有壓力，比如醫(yī)院的財(cái)政問(wèn)題?！跋瓤床『蟾顿M(fèi)”所帶來(lái)的問(wèn)題，就在于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和成本越來(lái)越高。一切仍待觀察研究。