謝 瑤 谷為岳 侯新琳 楊艷玲 姜 毅 周叢樂

·論著·

新生兒期起病的線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

謝 瑤1谷為岳2侯新琳1楊艷玲1姜 毅1周叢樂1

目的 探討新生兒期起病的線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病的臨床特點，提高對該病的認(rèn)識。方法 收集患兒臨床資料，取外周血白細(xì)胞測定線粒體呼吸鏈復(fù)合體酶活性，根據(jù)酶活性測定結(jié)果進(jìn)一步檢測相應(yīng)編碼基因。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對該病新生兒期的臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況進(jìn)行回顧。結(jié)果 患兒生后19 d發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為體重不增、腹瀉遷延，伴營養(yǎng)不良及貧血?；純壕€粒體呼吸鏈復(fù)合酶Ⅰ和Ⅴ缺陷，外周血線粒體DNA測序證實MT-RNR1位置A750G突變，該突變可導(dǎo)致rRNA結(jié)構(gòu)改變，確診為線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病。予深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，益生菌、B族維生素治療后腹瀉好轉(zhuǎn)，體重增加滿意。結(jié)論 以不明原因難治性腹瀉為主要表現(xiàn)的新生兒，應(yīng)警惕線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病的可能。

線粒體?。?線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病; 新生兒； 腹瀉

1 病例資料

患兒，男，出生體重3.0 kg。生后19 d無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日10余次，為蛋花湯樣及稀水樣大便，不含黏液、膿血，無嘔吐、腹脹，伴發(fā)熱1次，體溫38.5℃，予抗感染治療，未見好轉(zhuǎn)，患兒出現(xiàn)精神欠佳，煩躁易激惹表現(xiàn)，轉(zhuǎn)診至北京某醫(yī)院，共住院20余天。期間多次查糞常規(guī)示：黃稀便，鏡檢未見RBC及WBC。予抗感染，米粥胡蘿卜泥及深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，對癥支持治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，大便每日6～7次，為黃稀便。入外院時體重2.8 kg，住院期間每日攝入熱量由334.7 kJ(80 kcal)·kg-1漸增至627.6 kJ(150 kcal)·kg-1，體重增加不滿意，出院時體重仍為2.8 kg。出院后繼續(xù)予深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng)及免乳糖奶粉喂養(yǎng)，效果欠佳。至生后54 d腹瀉加重，每日20余次，性狀未見改善，遂入住北京大學(xué)第一醫(yī)院(我院)兒科。期間多次查糞常規(guī)，其中僅1次WBC 8～12·Hp-1，余均未查見WBC及RBC。予抗感染、免乳糖奶粉及大豆蛋白水解奶粉、益生菌及對癥支持治療13 d，腹瀉好轉(zhuǎn)，吃奶80～120 mL，每3 h 1次，無嘔吐，但患兒體重不增加。出院后1周再次因“肺炎”入我院，入院時年齡2個月18天。

入院查體：頭圍35 cm，身長50 cm，體重3 300 g。精神反應(yīng)尚可，眼神靈活，追光追物好，可逗笑，俯臥位時下頜可間斷抬離床面。營養(yǎng)不良面容。皮膚略蒼白。皮下脂肪菲薄，皮膚彈性欠佳。耳后、腋下及腹股溝可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大為黃豆大小。雙肺呼吸音粗，偶聞及少許痰鳴音，心腹查體未見異常。四肢肌力、肌張力略偏低?；純捍蟊忝咳?～3次，為黃稀糊便，尿量可。

實驗室檢查：T/B細(xì)胞亞群、免疫球蛋白均未見明顯異常。血氨基酸、有機(jī)酸分析未見異常，尿氨基酸、有機(jī)酸分析未見異常。血常規(guī)Hb 78 g·L1。糞常規(guī)除1次WBC 8～10·HP-1外，余均正常。糞培養(yǎng)和涂片未找到真菌、輪狀病毒。血電解質(zhì)正常。

患兒臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果不支持慢性感染、代謝性疾病和炎癥性腸病等引起的腹瀉。結(jié)合其嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、體重不增加及肌張力偏低的狀況，考慮存在線粒體疾病可能。取患兒EDTA抗凝外周血5 mL，測定WBC中的線粒體呼吸鏈復(fù)合酶Ⅰ～Ⅴ活性(北京德易東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心有限公司)，測定方法詳見文獻(xiàn)[1]。本例患兒檢測結(jié)果提示存在線粒體呼吸鏈復(fù)合酶缺陷：①復(fù)合酶Ⅰ：酶活力/內(nèi)參酶活力為56.5%(缺陷值<64.5%)。②復(fù)合酶Ⅴ：酶活力/內(nèi)參酶活力為55.5%(缺陷值<60.7%)。

外周血線粒體DNA測序證實MT-RNR1位置A750G突變(圖1)，A1438GK及A4824G位點可檢測出突變基因，再利用RNAStructure 5.4軟件對RNA結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)測和繪制，證實A750G位點突變可造成12s rRNA結(jié)構(gòu)改變(圖2)，從而影響蛋白質(zhì)合成，診斷為線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病。

圖1 本文患兒MT-RNR1 A750G位點基因突變

Fig 1 MT-RNR1 A750G gene mutation of the proband

Notes A: normal sequence; B: sequence of the proband

圖2 正常和本文患兒的12S rRNA的二級結(jié)構(gòu)圖

Fig 2 The normal and patient′s 12 s rRNA secondary structure diagrams

Notes A: The normal 12 s rRNA secondary structure diagrams, a larger view,the left one showed base A at the 104th locus, and the pairing was the base U,the right one showed base A at the 791th locus, and the pairing was the base U; B: The 12 s rRNA secondary structure diagrams of the proband.Since the base A at the 104th locus change into base G,making original structure with pairing A - U change to a more stable G - C pairing, directly resulting in changes of RNA secondary structure,and which could affect its normal function.Thought 791th locus got the A to G mutation, due to lack of optimal matching of base C, the structure did not change, and the impair may be relatively small

入院后給予抗感染治療，肺炎癥狀好轉(zhuǎn)。住院期間患兒繼續(xù)免乳糖深度水解蛋白奶粉經(jīng)口喂養(yǎng)，每日熱卡可達(dá)627.6～878.6 kJ(150～210 kcal)·kg-1，并給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌、口服乳桿菌LB膠囊和蒙托石散劑治療，后加用維生素B1和B12。患兒吃奶好，大便為黃稀糊便，每日1～3次，量少，住院期間體重平均每日增加約70 g，共住院15 d，出院體重4.1 kg。

出院后隨訪至1歲，每日3次奶粉，每次200 mL，另添加兩次輔食。每日大便1～2次，性狀正常，體重10 kg，身長75 cm左右。智力運動發(fā)育稍落后，患兒近期剛學(xué)會爬行，可獨站，扶走欠穩(wěn)，四肢運動協(xié)調(diào)性尚可，可發(fā)“mama”音，注意力欠佳，不會認(rèn)五官，不會找不在眼前的物品。

2 討論

本文報道的線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病(mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy，MNGIE)是以胃腸道損害為主要癥狀。Hirano等[2]提出診斷MNGIE 的4 條標(biāo)準(zhǔn): ①外周神經(jīng)病;②眼肌麻痹;③胃腸功能障礙;④肌肉活檢有線粒體病的組織學(xué)特征(破碎紅肌纖維,伴有增多的琥珀酸脫氫酶鏈的肌纖維或超微結(jié)構(gòu)異常的線粒體)。目前針對MNGIE的病例報告不足200例。以“mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy”為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，以“線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病”為關(guān)鍵詞檢索萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。在搜索得到的結(jié)果中，通過閱讀題目、摘要以及全文，選取明確診斷為MNGIE的英文及中文文獻(xiàn)，排除未描述明確基因突變位點和無法獲得詳細(xì)臨床資料的文獻(xiàn)。對近10年138例MNGIE患者(其中包括Carone等[3]在2011年所總結(jié)的102例)的臨床資料進(jìn)行分析。表明發(fā)病年齡可自兒童期至成人期(多數(shù)文獻(xiàn)僅提供診斷時年齡，未提供確切起病年齡)，且大多數(shù)于20歲以后才診斷該疾病，但認(rèn)為多數(shù)患者均在兒童期出現(xiàn)首發(fā)癥狀[3]。死因包括嚴(yán)重的體重下降、胃腸道手術(shù)后的胃腸功能紊亂等(部分死亡病例未說明死亡原因)。其首發(fā)癥狀主要為胃腸道癥狀，包括食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、假性腸梗阻和胃輕癱等，其他臨床表現(xiàn)還包括極度消瘦，外周神經(jīng)病變(感覺喪失、咽反射、腱反射消失、肢端肌肉無力等)，進(jìn)行性眼肌麻痹，聽力下降，身材矮小，面癱，發(fā)聲困難，多汗，膀胱功能紊亂，構(gòu)音障礙，肝臟增大。患者并非出現(xiàn)上述所有臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)發(fā)生率見表1。實驗室檢查提示可存在乳酸酸中毒、血尿素氮降低、貧血、血小板增多、肌酸激酶升高和CSF蛋白升高，心電圖可出現(xiàn)心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，組織活檢可見骨骼肌中破碎紅纖維、線粒體DNA缺陷及呼吸鏈復(fù)合酶的缺陷、白細(xì)胞中脫氧胸腺嘧啶核苷磷酸化酶活性下降，肝臟組織活檢可見繼發(fā)的彌漫的肝脂肪變性。影像學(xué)檢查可見頭顱MRI廣泛的白質(zhì)變性，胃擴(kuò)張及下垂[3～19]。目前研究認(rèn)為MNGIE病因為，編碼脫氧胸腺嘧啶核苷磷酸化酶的多種基因突變，包括點突變、缺失、插入等，均可通過改變核苷酸代謝而導(dǎo)致線粒體DNA復(fù)制和(或)紊亂，使mtDNA發(fā)生功能紊亂。文獻(xiàn)[7,10,12,15,18,20]均為家系報告，故認(rèn)為發(fā)現(xiàn)該病存在遺傳傾向，可能與常染色體隱性遺傳有關(guān)[20,21]。已報道的可致病突變見表2。目前尚無明確證據(jù)表明不同的基因突變與特定的臨床表型有相關(guān)性。

本文病例新生兒期起病(生后19 d)，臨床表現(xiàn)以難治性腹瀉為主，極度消瘦，體重增加不良，期間反復(fù)合并感染， 查體可見肌張力偏低。 臨床表現(xiàn)與MNGIE有符合之處。

表1 文獻(xiàn)報道138例MNGIE患兒的臨床特征(n)

表2 MNGIE已報道的可致病突變

患兒在除外了慢性感染、代謝性疾病和炎癥性腸病等原因所引起的腹瀉后。結(jié)合其嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、體重不增加及肌張力偏低的狀況，行線粒體呼吸鏈復(fù)合酶檢測，提示存在酶活力減低，進(jìn)一步的DNA測序檢出了3個位點的突變，分別為A750G、A1438G、A4824G，但是由于線粒體中的基因突變非常之多，且大多數(shù)都為無意義的非致病突變，因此對多個線粒體基因庫進(jìn)行了檢索，并模擬出基因改變后的編碼結(jié)構(gòu)，最終證實A750G位點突變可造成12s rRNA結(jié)構(gòu)改變，12s rRNA主要功能是參與體內(nèi)與氧化磷酸化相關(guān)蛋白的裝配，這種結(jié)構(gòu)上的改變可以直接影響到相關(guān)蛋白的正確裝配，進(jìn)而使這些蛋白發(fā)生功能改變，甚至是喪失其原有的功能，從而引起整個氧化磷酸化過程的異常。結(jié)合本文患兒臨床表現(xiàn)，考慮診斷為MNGIE。

Nishino等[22]曾提出“假MNGIE”概念，認(rèn)為該類線粒體病僅表現(xiàn)為胃腸道癥狀，之后Chinnery等[23]提出“線粒體胃腸病”概念以協(xié)助臨床診斷。本文病例根據(jù)Hirano等[2]提出的4條MNGIE診斷標(biāo)準(zhǔn)來評定，暫時不能滿足所有診斷條件。本文新生兒期即起病，起病年齡過小，僅表現(xiàn)出明顯的胃腸道癥狀，遠(yuǎn)期臨床表現(xiàn)未知，目前尚未表現(xiàn)出明顯的眼肌麻痹或外周神經(jīng)病表現(xiàn)，亦未進(jìn)行肌肉活檢，因此仍需要進(jìn)一步證據(jù)支持診斷。袁云等[24]曾報道2例線粒體胃腸肌病的男性患兒，分別在6歲和4歲5個月時起反復(fù)出現(xiàn)胃腸道癥狀和持續(xù)性肌無力，無眼外肌癱瘓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。與本文病例臨床表現(xiàn)類似。

MNGIE為基因改變導(dǎo)致的疾病，臨床以緩解病情、對癥治療為主。目前正在進(jìn)行的研究認(rèn)為同種異體造血干細(xì)胞移植可起到治療作用，尚需進(jìn)一步的證據(jù)支持。本文病例出院后一直接受隨訪，目前治療效果較為滿意。

在實際的臨床工作中，以難治性腹瀉為表現(xiàn)的病例并非罕見，其中不乏不明原因腹瀉。隨著對線粒體病的進(jìn)一步認(rèn)識，應(yīng)該意識到線粒體病可能是引起難治性腹瀉的一個重要原因。對于發(fā)病年齡早，以難治性腹瀉為主要表現(xiàn)的患兒，應(yīng)警惕MNGIE的可能。在排除了其他原因引起的難治性腹瀉之后，應(yīng)著手進(jìn)行線粒體功能方面的檢查。雖然線粒體疾病為進(jìn)展性病程，目前仍然不可治愈，但早期發(fā)現(xiàn)和診斷對于緩解癥狀及減緩病情進(jìn)展都有重要意義。

致謝 感謝北京德易東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心有限公司提供的技術(shù)支持，感謝患兒家屬的理解及支持。

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Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy of neonatal onset: a case report and literature review

XIEYao1,GUWei-yue2,HOUXin-lin1,YANGYan-ling1,JIANGYi1,ZHOUCong-le1

(1DepartmentofPediatrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034; 2JoyOrientTranslationalMedicineResearchCenterCo.,Ltd.Beijing100088,China)

HOU Xin-lin, E-mail: houxinlin66@sina.com

ObjectiveTo investiagte clinical manifestation and therapeutic methods of mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy((MNGIE),and improve the understanding and recognition of this disease.MethodsClinical data of the patient were collected, and mitochondrial respiratory chain enzyme activity of the peripheral white blood cells was examined,then the associated genes were sequenced according to the enzyme activity. The literatures were reviewed to summarize the clinical manifestation, treatment and prognosis of this disease.ResultsThe initial symptoms were found 19 days after birth, including weight loss,refractory diarrhea,malnutrition and anemia.The mitochondrial respiratory chain composite enzyme test suggested the presence of mitochondrial respiratory chain composite enzyme defect, and peripheral white cell mitochondrial DNA sequencing confirmed A750G mutation at the MT-RNR1 locus,which led to rRNA structure change and resulted in the disease.After feeding with deep hydrolyzed protein milk, and treating with probiotics and vitamin B, the diarrhea improved and the child gained weight satisfactorily.ConclusionsChildren with early-onset refractory diarrhea should be considered as the possibility of MNGIE.

Mitochondrial disease; Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy; Neonate; Diarrhea

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科 北京，100034； 2 北京德易東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心有限公司 北京，100088

侯新琳，E-mail:houxinlin66@sina.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.02.009

2013-01-27

2013-03-31)

丁俊杰)