王文婕 吳 霞 俞 蕙 嚴衛(wèi)麗

·論著·

外周血白細胞計數(shù)和(或)血糖早期不能識別手足口病重癥重型病例

王文婕 吳 霞 俞 蕙 嚴衛(wèi)麗

目的 評價外周血WBC、CRP和血糖在早期識別手足口病重癥重型病例中的價值。方法 通過電子病歷檢索系統(tǒng)，回顧性分析2009年1月1日至2010年12月31日復旦大學附屬兒科醫(yī)院收治的手足口病普通病例(1期組)681例和重癥重型病例(2期組)239例，比較兩組的WBC、CRP及血糖值并繪制上述3項指標的受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)及約登指數(shù)，確定最佳臨界值，并探索聯(lián)合檢測方法的可行性。結果 ①兩組WBC、CRP和血糖值均為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)。1期組和2期組WBC的中位數(shù)分別為11.4和11.3×109·L-1，CRP中位數(shù)均為8 mg·L-1(CRP<8 mg·L-1計為8 mg·L-1)，1期組和2期組血糖的中位數(shù)分別為5.0和5.6 mmol·L-1。②采用Stata10.0軟件進行統(tǒng)計分析，1期組和2期組WBC經(jīng)log轉換后呈正態(tài)分布，但方差不齊，采用t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.427)。1期組和2期組CRP和血糖均采用非參數(shù)統(tǒng)計方法，兩組CRP和血糖差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。③根據(jù)WBC、CRP及血糖繪制ROC曲線，3項指標的AUC值分別為0.512、0.405和0.625。WBC的最佳臨界值為7.85×109·L-1，敏感度和特異度分別為88.7%和18.4%。血糖的最佳臨界值為5.25 mmol·L-1，敏感度和特異度分別為60.7%和59.0%。④將WBC和血糖的最佳臨界值進行串聯(lián)檢測的敏感度為37.3%，特異度為81.2%。結論 WBC和(或)血糖在早期識別手足口病重癥重型病例的準確性較低，而CRP不能作為識別手足口病重癥重型病例的指標。WBC和血糖串聯(lián)檢測可提高診斷試驗的特異度，但未提高診斷試驗的價值。

手足口??； 神經(jīng)系統(tǒng)損害； 兒童； 血糖； 白細胞計數(shù)； C反應蛋白

2011年衛(wèi)生部手足口病臨床專家組發(fā)布的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》，按救治實踐經(jīng)驗，將手足口病從普通病例、重癥病例分期進一步細化分為5期[1]，同時，更提出了重癥病例早期臨床識別的6點提示，其中4條為臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、呼吸異常和循環(huán)功能障礙，2條為實驗室檢查：外周血WBC>15×109·L-1、血糖>8.3 mmol·L-1。重癥病例早期臨床表現(xiàn)可不典型，病情進展迅速，一旦出現(xiàn)肺水腫、肺出血等心肺功能衰竭表現(xiàn)，患兒可短時間內死亡。因此，臨床實踐中如何識別神經(jīng)系統(tǒng)受累的重癥重型病例，采取相應的救治措施，從而減少重癥手足口病的病死率和后遺癥顯得尤為重要。國內外手足口病重癥危險因素的研究并未提及CRP，作為急性期炎癥反應蛋白，是否同樣可以作為手足口病重癥的預測指標？本研究的目的旨在探討實驗室客觀指標，即外周血WBC、CRP和血糖在早期識別手足口病重癥重型病例的價值。

1 方法

1.1 診斷標準 急性起病，手、足、口腔、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，伴隨或不伴隨發(fā)熱，即臨床診斷為手足口病。

1.2 臨床分期 依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布手足口病專家共識(2011年版)的臨床分期標準：1期：普通病例，手足口出疹期，伴隨或不伴隨發(fā)熱。2期：病例重癥重型，神經(jīng)系統(tǒng)受累期，表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征和腦脊髓炎癥狀，如精神萎靡、易驚、煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動和遲緩性癱瘓等，腦脊液提示為無菌性腦膜炎改變，腦電圖背景電活動變慢。3期、4期為病例重癥危重型，心肺功能受累；3期表現(xiàn)為心率、呼吸增快、出冷汗、皮膚花紋和血壓升高等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；4期表現(xiàn)為心肺功能衰竭，呼吸急促、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫痰或血性液體，心動過速，血壓心率下降呈休克表現(xiàn)。5期：恢復期，皮疹逐漸消退，體溫恢復正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心肺功能逐漸恢復。

1.3 納入標準 ①2009年1月1日至2010年12月31日復旦大學附屬兒科醫(yī)院電子病歷檢索系統(tǒng)出院診斷為手足口病1期和2期的病例；②入院當天行外周血WBC、CRP及血糖檢查的病例。

1.4 排除標準 ①體溫、皮疹好轉的手足口病患兒在起病2周內(隔離期為2周)再次入院病例；②出院診斷中含有其他感染性疾病。

1.5 分組和觀察指標取值時間 以手足口病1期和2期診斷分為1期組和2期組。觀察指標WBC、CRP(本文CRP<8 mg·L-1計為8 mg·L-1)和血糖值均來取自于入院后的首份病史記錄。

1.6 實驗室檢查 我院外周血WBC應用Sysmex的XS-800i血液分析儀檢測，CRP采用免疫透射比濁法，應用Orion Diagnostica的Quick Read分析儀及試劑,紙片法血糖應用羅氏血糖儀及配套試紙。

1.7 統(tǒng)計學方法 比較兩組患兒的WBC、CRP和血糖值，采用Stata10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制WBC、CRP和血糖的受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)，根據(jù)ROC曲線，計算各檢測值的約登指數(shù)(約登指數(shù)=特異度﹢靈敏度﹣1)，約登指數(shù)最大的臨界值為最佳臨界值。將最佳臨界值進行聯(lián)合檢測，探討WBC、CRP和血糖早期識別手足口病重癥重型中的價值及聯(lián)合檢測的可行性。

2 結果

2.1 一般資料 研究期間因手足口病住院的患兒共3 208例，其中1期2 460例，2期725例，3期16例，4期7例，1期2期比例為2.95∶1。根據(jù)納入和排除標準，排除電子病歷檢索系統(tǒng)中入院當天無WBC記錄10例，無CRP記錄58例，無血糖記錄的病例2 017例；排除合并其他感染性疾病238例，其中手足口病1期192例(上呼吸道感染2例、支氣管炎65例、肺炎102例、哮喘1例、消化道感染11例、肺炎、腹瀉3例、急性闌尾炎1例、尿路感染3例、幼兒急疹1例、EB病毒感染1例、中耳炎1例、細菌感染1例)，手足口病2期46例(上呼吸道感染2例、支氣管炎18例、肺炎21例、消化道感染3例、細菌感染1例、中耳炎1例)。最終920例手足口病患兒進入本文分析(圖1)，1期組681例，男466例(68.4%)，男女比例為2.2∶1； 2期組239例，男159例(66.5%)，男女比例為2.0∶1。兩組性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.294，P=0.588)。

2.2 兩組WBC、CRP和血糖值比較 兩組WBC、CRP和血糖值均為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)。1期組和2期組WBC中位數(shù)分別為11.4(3.1～39.8)和11.3(4.9～26.3)×109·L-1；經(jīng)log轉換后數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差不齊，故采用方差不齊的t檢驗，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.427)。

圖1 研究對象納入和排除流程圖

Fig 1 Flow chart of including and excluding procedure

1期組和2期組CRP中位數(shù)分別為8(8～160)和8(8～77)mg·L-1，采用非參數(shù)檢驗，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。1期組和2期組血糖中位數(shù)分別為5.0(3.5～11.7)和5.6(3.5～15.7)mmol·L-1，采用非參數(shù)檢驗，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

2.3 ROC曲線及最佳臨界值 根據(jù)WBC、CRP和血糖值繪制ROC曲線，CRP AUC值為0.405，說明1期組CRP值高于2期組(圖2)。WBC和血糖值AUC值分別為0.512和0.625(圖2)。根據(jù)WBC和血糖ROC曲線上各個檢測值的特異度和敏感度，計算約登指數(shù)，WBC的最佳臨界值為7.85×109·L-1，敏感度和特異度分別為88.7%和18.4%；血糖的最佳臨界值為5.25 mmol·L-1，敏感度和特異度分別為60.7%和59.0%；將WBC和血糖的最佳臨界值進行串聯(lián)檢測，其敏感度為37.3%，特異度為81.2%。2011年專家共識[9]提出當WBC>15×109·L-1、血糖>8.3 mmol·L-1可能提示為手足口病重癥，將兩者進行串聯(lián)檢測，其敏感度為37.5%，特異度為74.2%。

圖2 根據(jù)WBC，CRP，血糖值繪制的ROC曲線

Fig 2 ROC curves of WBC counts, CRP and glucose levels

3 討論

手足口病發(fā)病年齡以5歲以下兒童為主，而重癥死亡病例主要見于3歲以下嬰幼兒，重癥重型病例早期以神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，若未及時發(fā)現(xiàn)并積極正確處理，病情進展迅速，病死率很高[2,3]。因此，早期識別手足口病重癥重型病例，及時干預，正確救治是降低手足口病重癥病死率的關鍵。

本研究是通過電子病歷檢索系統(tǒng)所進行的回顧性分析，研究對象為2009至2010年我院出院診斷為手足口病1期和2期的病例，設定納入標準為入院當日完善外周血WBC、CRP和血糖檢查，旨在探討客觀實驗室檢查指標在早期識別手足口病重癥重型病例的價值。值得說明的是，本文排除了符合納入標準但無血糖資料病例2 017例，主要原因為2009年我院手足口病例入院血糖不是必需檢測項目，這部分缺失血糖資料的手足口病1期2期病例比例為2.44∶1(1期1 622例，2期395例)，與本研究符合納入標準的1期2期比例為2.85∶1(1期681例，2期239例)相近。由于本研究是通過搜索電子病歷系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)錄入的，電子病例中若入院當日病程中未提及血糖值的病例亦均未納入。收住入院的手足口病1期和2期病例常合并其他的感染性疾病，可能會影響外周血WBC、CRP或血糖水平，因此本文將合并其他感染性疾病的病例予以排除，從而較客觀地反映了手足口病1期和2期病例外周血WBC、CRP和血糖的情況。

有研究提示外周血WBC計數(shù)增高是發(fā)生手足口病重癥的危險因素[4～6]。本文統(tǒng)計分析了2年間920例手足口病1期和2期住院患兒，兩組WBC均為非正態(tài)分布，兩組中位數(shù)相似，但1期較2期WBC計數(shù)范圍廣，兩組差異無統(tǒng)計學意義,結合WBC在ROC曲線上的AUC值為0.512，當AUC值范圍在0.5～0.7時提示診斷試驗的準確性較低，0.7～0.9時診斷試驗有中等準確性，>0.9時準確性較高，因此提示在早期識別手足口病重癥重型病例WBC的準確性較低。這一結論與其他學者[4～6]的研究結果不一致。孫大鵬等[4]及Lu 等[5[[6]提出WBC>17×109·L-1是手足口病重癥的高危因素。原因可能有以下幾個方面：本研究的目的在于早期發(fā)現(xiàn)手足口病重癥重型病例，所以未將手足口病重癥危重型[心肺衰竭前期(3期)及心肺衰竭期(4期)]的病例納入研究，而上述幾個研究中手足口病重癥病例均包含重型和危重型。嚴秀峰等[7]研究結果中將同時間段入住我院的手足口病2期和3、4期病例進行比較，發(fā)現(xiàn)3、4期病例WBC比2期病例高，差異有統(tǒng)計學意義。Chang等[8]的研究發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)源性肺水腫手足口病病例的外周WBC較有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累但未發(fā)生肺水腫病例高，提示W(wǎng)BC在手足口病危重型重癥病例中可能有意義。根據(jù)ROC曲線及約登指數(shù)確定WBC的最佳臨界值為7.85×109·L-1，敏感度和特異度分別為88.7%和18.4%，而1期和2期WBC的中位數(shù)均大于最佳臨界值，所以WBC在早期識別手足口病重癥重型的價值可能不大，對WBC是否可以作為手足口病重癥重型的早期預警指標提出疑問。

CRP是機體感染和組織損傷時血漿濃度快速升高的急性期蛋白，通常細菌感染時CRP升高，而病毒感染時多數(shù)不高或輕度升高。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然1期組和2期組CRP相比有顯著差異，但其AUC值<0.5，說明1期組CRP值反而高于2期組，因此CRP不適宜作為識別手足口病重癥重型的指標。值得說明的是，本研究分析數(shù)據(jù)中僅為收住入院的手足口病1期病例，不包含門診手足口病例，收住入院的手足口病1期病例WBC、CRP明顯增高可能是入院治療的主要原因。

糖代謝紊亂是重癥手足口病患兒常見的代謝紊亂，主要與感染應激和應激后神經(jīng)內分泌調節(jié)有關，其機制尚不明確。Chang等[8]對11例EV71感染所致手足口病并發(fā)肺水腫的臨床研究表明，高血糖是手足口病發(fā)生肺水腫最重要的預測指標，肺水腫病例的血糖>8.3 mmol·L-1[8]。高媛媛等[9]關于手足口病重癥危險因素的分析研究中也證實了血糖升高的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)，2期組的血糖高于1期組，差異有統(tǒng)計學意義。血糖的最佳臨界值為5.25 mmol·L-1，敏感度和特異度分別為60.7%和59.0%，本文數(shù)據(jù)顯示與WBC相比，血糖的診斷價值更高。嚴秀峰等[7]同期的研究發(fā)現(xiàn)2期以上病例與2期病例的血糖相比，差異有統(tǒng)計學意義，提示血糖在早期識別重癥重型和危重型病例均有一定意義，但應在病程中動態(tài)隨訪。

本研究發(fā)現(xiàn)WBC和血糖對早期識別手足口病重癥重型病例有一定價值，但是準確性較低，WBC的敏感度較高、但特異度很低，血糖的敏感度和特異度比較均衡。聯(lián)合診斷試驗可以提高診斷試驗的敏感度或特異度，有并聯(lián)診斷試驗和串聯(lián)診斷試驗兩種。并聯(lián)診斷試驗是指幾個試驗指標任一陽性即診斷為陽性，所以可提高敏感度。串聯(lián)診斷試驗是指幾個診斷試驗均為陽性時診斷為陽性，所以可提高特異度。由于WBC的特異度很低，所以將WBC和血糖的最佳臨界值進行串聯(lián)檢測，雖然檢測使特異度提高了，但是敏感度大為降低。如將專家共識中提出的WBC 15×109·L-1、血糖 8.3 mmol·L-1進行串聯(lián)檢測，診斷價值與本研究的最佳臨界值串聯(lián)檢測結果相似。串聯(lián)檢測的診斷價值并沒有高于血糖單項值，所以血糖比WBC更有診斷意義。

本研究不足：①收住入院的手足口病1、2期病例可能為WBC、CRP明顯增高的病例，而門診普通型手足口病病例數(shù)龐大，本研究僅分析了入院的手足口病1、2期病例，可能高估了手足口病1期病例WBC、CRP值，采集門診手足口病病例的WBC、CRP值的客觀性受到很多限制，另外排除合并感染僅一般電話隨訪也不夠嚴謹。②手足口病重癥多為EV71感染所致[10,11]，末梢血EV71抗體的檢測方法快速便捷，血糖及EV71抗體的快速檢測是否可以作為早期手足口病重癥的預測指標有待于后續(xù)進一步的研究，可能較WBC、CRP更有預測價值。

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White blood cell count and glucose of peripheral blood can't indicate severe hand, foot and mouth disease with neurological involvement

WANGWen-jie,WUXia,YUHui,YANWei-li

(DepartmentofInfectionandContagiousDisease,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

YU Hui，E-mail:yuhui20@yahoo.com

ObjectiveTo evaluate the value of white blood cell count (WBC), C reactive protein (CRP) and glucose of peripheral blood in detection of severe hand, foot and mouth disease (HFMD) with neurological involvement , and to provide the reference for clinical diagnosis of severe HFMD.MethodsThe sick children with HFMD admitted to Children's Hospital of Fudan University from Jan 2009 to Dec 2010, were recruited and divided into the mild HFMD (stage 1) and the severe HFMD (stage 2) according to HFMD clinical criterion. All the cases were reviewed by Electronic Medical Record. Severe HFMD in this research were those with neurological involvement but not patients with cardiopulmonary dysfunction. WBC, CRP and glucose of all the patients were collected on the first day of admission, and compared by using stata 10.0 software. Receiver operating characteristic (ROC) analysis was performed. The best diagnostic value was found by calculating their area under the curve (AUC) and Youden index.Results①A total of 920 patients were recruited into this study. 681 patients were categorized into stage 1 and 239 patients were categorized into stage 2. ②WBC, CRP and glucose of these two groups were all in abnormal distribution. The median WBC was 11.4×109·L-1(range 3.1×109·L-1-39.8×109·L-1) and 11.3×109·L-1(range 4.9×109·L-1- 26.3×109·L-1) for stage-1 subjects and stage-2 subjects, respectively. . The median CRP of two groups was both 8mg·L-1(stage 1 range: 8-160mg·L-1, stage 2 range: 8-77 mg·L-1). The median glucose of stage 1 was 5.0mmol·L-1(range 3.5-11.7 mmol·L-1), and of stage 2 was 5.6 mmol·L-1(range 3.5-15.7 mmol·L-1). (3) Using student-ttest to analyze WBC after log transformtaion, there was no significant difference in WBC between two groups (P=0.427). Non-parametric test was used to analyze CRP and glucose, the results showed significant difference (P<0.001). (4) AUC of WBC, CRP and glucose was 0.512, 0.405 and 0.625. The best diagnostic value of WBC was 7.85×109·L-1(sensitivity 88.7%, specificity 18.4%). The best diagnostic value of glucose was 5.25 mmol·L-1(sensitivity 60.7%, specificity 59.0%). (5) Combining two best diagnostic values and using diagnostic testing, achieving sensitivity of 37.3% and specificity of 81.2%.ConclusionWBC counts and glucose levels showed low validity in detection of severe HFMD with neurological involvement. CRP levels could not to be used to predict severe HFMD. Serial test in this research did not increase the diagnostic validity. Clinical doctors should pay more attention to clinical features and signs.

Hand, foot and mouth disease; Nervous system damage; Children; Glucose； White blood cells count； C reactive protein

復旦大學附屬兒科醫(yī)院傳染感染科 上海，201102

俞蕙，E-mail: yuhui20@yahoo.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.06.004

2013-09-07

2013-11-16)

張崇凡)