徐利，馬江衛(wèi)，簡亮，徐銳，成碧萍 （.西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 西安70077；.榆林市第一醫(yī)院骨一科，陜西 榆林79000）

手術(shù)后感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥，Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用可明顯減少術(shù)后感染等并發(fā)癥，但使用不當(dāng)或過度使用，會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，甚至引發(fā)二重感染，給今后的臨床治療帶來很大的困難。由于治療效果和預(yù)后較差，不僅大量消耗醫(yī)療資源，而且給患者造成嚴(yán)重?fù)p害。因此，掌握術(shù)后感染常見的致病微生物種類以及合理選擇抗菌藥物成為臨床藥師面臨的挑戰(zhàn)［1］。為進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物的合理使用，現(xiàn)對2011年7－12月份我院Ⅰ類切口手術(shù)后感染情況進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床有效使用抗菌藥物提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過信息科計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)，得到我院2011年7－12月Ⅰ類切口手術(shù)病歷病案號，查閱病歷，篩選出手術(shù)后感染病歷126份，詳細(xì)記錄有關(guān)信息，在檢驗(yàn)科的統(tǒng)計(jì)軟件中獲得細(xì)菌敏感試驗(yàn)結(jié)果。

細(xì)菌敏感試驗(yàn)樣本類別：Ⅰ類切口術(shù)后感染病歷送檢的標(biāo)本，包括膽汁、切口滲液、痰液、尿液、腹腔引流液、胸腹腔穿刺液等。

1.2 感染部位診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后感染判定依據(jù) 根據(jù)衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

1.3 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，分析I類切口術(shù)后感染情況。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染科室分布情況 各科室均出現(xiàn)手術(shù)后感染，且以骨科、神外二科、神外一科較為顯著。見表1。

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染部位 術(shù)后感染構(gòu)成中，以上、下呼吸道感染及切口感染多見，具體見表2。

2.3 I類切口手術(shù)術(shù)后感染與患者年齡的關(guān)系 術(shù)后感染多發(fā)生于50歲以上人群，具體見表3。

表1 Ⅰ類切口術(shù)后感染科室分布Tab 1 Distribution of the department with postoperative infection in typeⅠincision operation

表2 Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染部位Tab 2 Postoperative infection sites in typeⅠincision operation

表3 患者年齡與Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染率Tab 3 The relationship of patients’age and postoperative infection rates in typeⅠincision operation

2.4 常見病原菌及對抗菌藥物的耐藥率 我們對比了2009年7－12月與2011年同期Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染常見病原菌及對抗菌藥物的耐藥率。結(jié)果顯示，2009年7－12月我院Ⅰ類切口手術(shù)科室共分離細(xì)菌154 株，其中G－桿菌占78.2%，G＋球菌占19.8%。G－桿菌中，排名前三位的分別為肺炎克雷伯菌（26.23%），大腸埃希菌（18.03%），鮑曼不動桿菌（16.39%）。G＋球菌中，排名前三位的分別為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（25.81%），糞腸球菌（22.58%），金黃色葡萄球菌（16.13%）。

2011年同期I類切口手術(shù)科室共分離細(xì)菌263株，其中G－桿菌占75.8%，G＋球菌占22.2%。G－桿菌中，排名前三位的分別為大腸埃希菌（28.71%），肺炎克雷伯菌（19.80%），鮑曼不動桿菌（14.36%）。G＋球菌中，排名前三位的分別為金黃色葡萄球菌（39.34%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（27.87%），糞腸球菌（9.84%）。細(xì)菌耐藥情況見表4、表5。

表4 手術(shù)后感染常見G－菌耐藥率（%）Tab 4 Drug resistance rate of G－bacteria in postoperative infection（%）

表5 手術(shù)后感染常見G＋菌耐藥率（%）Tab 5 Drug resistance rate of G＋bacteria in postoperative infection（%）

3 討論

手術(shù)科室是醫(yī)院感染的高?？剖?，而醫(yī)院感染直接影響手術(shù)患者的預(yù)后及醫(yī)院的醫(yī)療效果，嚴(yán)重者可危及患者生命［2］，有效的監(jiān)測和預(yù)防控制措施可以有效地降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染以骨科、神經(jīng)外科為多。骨外科患者絕大多數(shù)屬于開放式創(chuàng)傷，創(chuàng)傷開口面積較大，容易造成創(chuàng)口污染，現(xiàn)代骨科手術(shù)運(yùn)用植入物也成為術(shù)后感染的一個重要來源［3］。神經(jīng)外科患者多病情危重，因手術(shù)復(fù)雜、破壞血腦屏障、侵入性操作多，另外患者多伴有意識障礙、長期臥床生活不能自理、免疫功能下降等危險因素，感染成為神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］。近年來圍手術(shù)期抗菌藥物的使用存在諸多不合理現(xiàn)象，由于手術(shù)暴露時間長，術(shù)中出血量大，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師與麻醉師的溝通，落實(shí)“抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則”，術(shù)前0.5～2h或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間＞3h 或失血量＞1 500mL，術(shù)中可給予第2 劑［5］。因此，對于術(shù)后感染高發(fā)手術(shù)科室，應(yīng)高度重視手術(shù)過程中的無菌操作，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)支持、對癥等綜合治療，而不僅僅依賴延長抗菌藥物使用時間達(dá)到降低術(shù)后感染的目的。

Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染主要為上、下呼吸道及切口感染。呼吸道感染高發(fā)與呼吸機(jī)的使用、氣管切開等侵入性操作，患者長期臥床，空氣污染以及醫(yī)務(wù)人員的手傳播等因素有關(guān)［6］。因此，術(shù)后呼吸道感染多發(fā)科室應(yīng)加強(qiáng)病房通風(fēng)，定期進(jìn)行空氣消毒，重癥患者及時隔離，加強(qiáng)呼吸機(jī)管路、氧氣濕化瓶等重復(fù)性使用診療器械、器具的消毒管理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也是神經(jīng)外科術(shù)后感染的高發(fā)部位，這可能與患者術(shù)后多次接受腰穿操作和開顱術(shù)后所受到的感染因素有關(guān)。強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在做腰穿或引流液袋置換時應(yīng)嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作規(guī)范，密切觀察顱內(nèi)壓和腦脊液的變化，盡早送檢標(biāo)本，早診斷、早治療［7］。

Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染率與患者年齡呈正比，老年人由于組織器官發(fā)生退行性病變，血液中IgG、IgA 等免疫球蛋白的水平隨年齡上升而下降，患者免疫功能降低；老年患者往往合并糖尿病、原發(fā)性高血壓、肺氣腫、惡性腫瘤等慢性基礎(chǔ)性疾病，且手術(shù)后長期臥床，意識障礙，排痰能力降低；機(jī)械通氣；營養(yǎng)不良，機(jī)體防御功能減弱，使老年人在手術(shù)后容易發(fā)生感染［8］。

2009年7－12月與2011年同期Ⅰ類切口術(shù)后感染病歷的細(xì)菌耐藥情況結(jié)果顯示同期手術(shù)感染病原菌均以G－桿菌為多（分別占79.74%、76.81%）。2009年手術(shù)感染排名前三名的病原菌分別為肺炎克雷伯菌（26.23%）、大腸埃希菌（18.03%）、鮑曼不動桿菌（16.39%），而2011年同期手術(shù)感染排名前三名的病原菌分別為大腸埃希菌（28.71%）、肺炎克雷伯菌（19.8%）、鮑曼不 動桿菌（14.36%）。從表4 可 以看出，術(shù)后感染菌有較高的耐藥性，對常用抗生素耐藥率在60% 以上，對常見致病菌耐藥率＜30%的抗菌藥物多為廣譜、高效抗菌藥物，均不在Ⅰ類切口預(yù)防用藥的選藥范圍，這就要求對于術(shù)后感染的患者及時進(jìn)行微生物學(xué)檢測，以免耽誤治療。

綜上所述，骨科和神經(jīng)外科或者高齡患者，應(yīng)提高術(shù)后感染微生物送檢率，根據(jù)細(xì)菌敏感試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，提高治療效果，防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。

［1］ 于芝穎，岳陽，劉恩生，等.臨床藥師參與左股骨骨折合并MRS感染并發(fā)重癥多形紅斑型藥疹的藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］.中國新藥雜志，2010，19（8）：722－724.

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［3］ 江警予，王奕，毛德莉.我院骨外科和消化內(nèi)科藥物應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8（2）：128－130.

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［5］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［6］ 魯艷，程利民，胡艷華，等.2010 年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（6）：1101.

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