顏耀東，王楠，劉東麟，張?zhí)m欣，楊彬 （.空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院，北京00089；.國藥控股北京華鴻有限公司，北京00035）

目前國內(nèi)醫(yī)院對(duì)藥品供應(yīng)保障的研討多集中在藥品采購模式、庫存管理方式、請(qǐng)領(lǐng)流程等分段式操作研究上，各種版本的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中均不同程度地存在不能滿足藥品管理需求之處，大部分醫(yī)院藥品管理仍以傳統(tǒng)式經(jīng)驗(yàn)管理為主，輔以HIS應(yīng)用，即使已報(bào)道文獻(xiàn)或應(yīng)用案例，也是對(duì)藥品管理過程中的某一部分進(jìn)行了改進(jìn)或優(yōu)化［1－4］，并沒有形成一個(gè)流暢的管理體系。如果將現(xiàn)代醫(yī)藥物流管理模式引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理中，把藥品在醫(yī)院內(nèi)的流動(dòng)過程看成是一個(gè)整體進(jìn)行系統(tǒng)管理，將各藥房庫存藥品作為供應(yīng)鏈的各個(gè)節(jié)點(diǎn)統(tǒng)籌考慮，彼此協(xié)調(diào)管理，開發(fā)出“醫(yī)院藥品在院庫存管理系統(tǒng)”軟件（HMIS），可以探索出一條醫(yī)院內(nèi)藥品物流管理的新模式。

1 軟硬件環(huán)境

1.1 硬件環(huán)境 采用DELL 服務(wù)器2臺(tái)（1臺(tái)聯(lián)于互聯(lián)網(wǎng)，供應(yīng)商使用；1臺(tái)在院內(nèi)局域網(wǎng)并聯(lián)，供醫(yī)院使用，兩者物理隔離），前端工作站采用P4計(jì)算機(jī)，局域網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及無線路由器，激光打印機(jī)，M3090無線數(shù)據(jù)采集器（PDA）。

1.2 軟件環(huán)境 采用Windows server 2008作為應(yīng)用服務(wù)器操作系統(tǒng)，系 統(tǒng) 采 用B／S 結(jié) 構(gòu)，Tomcat 6 作 為 應(yīng) 用 服 務(wù)器，ORACLE10G 作為數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，JAVA 作為開發(fā)語言，Spring框架，Windows XP作為桌面操作系統(tǒng)。

1.3 測(cè)試區(qū)域 藥庫、門診調(diào)劑室、住院調(diào)劑室。

2 醫(yī)院藥品在院管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路

在醫(yī)院藥品供應(yīng)的管理過程中不可避免地會(huì)遇到以下4個(gè)主要問題，一是藥師工作繁重：大量的發(fā)票靠手工錄入，藥品擺放位置靠人工記憶，藥品盤點(diǎn)耗時(shí)費(fèi)力，藥品請(qǐng)領(lǐng)憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等；二是盤點(diǎn)不準(zhǔn)確：由于二級(jí)庫存藥品數(shù)量處于動(dòng)態(tài)變化過程，極難做到賬物準(zhǔn)確相符，還會(huì)因盤點(diǎn)表數(shù)據(jù)更新不及時(shí)、數(shù)據(jù)錄入不準(zhǔn)確、漏盤錯(cuò)盤、出入庫誤差等因素所造成［5］；三是藥品保障程度不合理：藥品用量受季節(jié)變化、醫(yī)藥代表、就診人數(shù)、臨床醫(yī)生的認(rèn)知等因素影響變化較大，預(yù)測(cè)的藥品采購或請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量不準(zhǔn)確極易造成積壓或短缺，同時(shí)頻繁的請(qǐng)領(lǐng)與采購又增加了各級(jí)庫管人員工作量；四是數(shù)據(jù)分析功能不足：由于HIS在建立藥品基本信息時(shí)錄入項(xiàng)目不多，導(dǎo)致無法進(jìn)行分類歸納與總結(jié)，不能提供前瞻性藥品存貯建議。

廣泛應(yīng)用的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中藥品管理系統(tǒng)未有效解決上述4個(gè)主要問題，若以使藥品管理更加細(xì)化、嚴(yán)密、科學(xué)為目標(biāo)，HMIS系統(tǒng)可與“軍衛(wèi)一號(hào)”HIS無縫對(duì)接，在不影響“軍衛(wèi)一號(hào)”HIS系統(tǒng)的前提下與HIS進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，擴(kuò)展和補(bǔ)充HIS管理范疇和功能，HMIS系統(tǒng)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 HMIS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖Fig 1 Structure diagram of HMIS system

2.1 藥品采購計(jì)劃模塊 藥品存貯量的預(yù)測(cè)方法主要有人工預(yù)測(cè)、時(shí)間數(shù)列分析（移動(dòng)平均數(shù)法，指數(shù)平均數(shù)法）、季節(jié)指數(shù)分析法、回歸分析法等［6］。如果系統(tǒng)依據(jù)藥品臨床消耗速率變化來確定采購訂單，對(duì)不同的藥物采用設(shè)定7～60d的臨床用量周期，這樣隨臨床用量的增減可以靈活地調(diào)整、預(yù)測(cè)采購或請(qǐng)領(lǐng)的數(shù)量，并且設(shè)置了消耗警戒提示，即當(dāng)某藥品用量驟增時(shí)或同時(shí)在幾處藥房用量增量異常時(shí)系統(tǒng)會(huì)及時(shí)做出判斷，提前做出采購提示。一級(jí)藥庫的采購數(shù)量制定依據(jù)是在一個(gè)預(yù)設(shè)的采購周期內(nèi)從門診藥房＋住院藥房主＋其他藥房等多處調(diào)劑部門的處方確認(rèn)消耗量，即某藥品的單位時(shí)間段內(nèi)流出量；二級(jí)庫的請(qǐng)領(lǐng)單依據(jù)的是本藥房的藥品消耗速率。

本系統(tǒng)是把原來的人工經(jīng)驗(yàn)設(shè)置庫存上、下警戒線＋自動(dòng)生成的模式，改為按消耗速率＋自動(dòng)生成的模式。新方法通過引入簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)函數(shù)，使上下限根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)消耗量的平均數(shù)，實(shí)時(shí)刷新，請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量也同步自動(dòng)生成，更接近實(shí)際需求量。因?yàn)橛辛讼牧?，隨之產(chǎn)生請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量，同時(shí)生成采購備貨量。

合理庫存數(shù)量應(yīng)根據(jù)其藥品庫房的面積、藥品品種數(shù)、調(diào)劑室與藥庫距離等因素來制定，根據(jù)我們醫(yī)院藥劑科庫房的條件，我們?cè)O(shè)定的一級(jí)藥品庫存一般藥品合理庫存天數(shù)為14d，二級(jí)庫存天數(shù)為10d，預(yù)警庫存天數(shù)為5d，超常預(yù)警庫存天數(shù)為2d。

2.2 藥品發(fā)票錄入模塊 藥品發(fā)票的手工錄入主要問題是速度慢，極易出現(xiàn)差錯(cuò)，且錄入發(fā)票信息不全或準(zhǔn)確性不高。鑒于目前醫(yī)藥商業(yè)公司已全部采用機(jī)打發(fā)票，我們?cè)诨ヂ?lián)網(wǎng)上建立藥品供應(yīng)信息管理平臺(tái)（DSM）進(jìn)行發(fā)票數(shù)據(jù)信息校驗(yàn)。商業(yè)公司收到醫(yī)院訂單后，將所配送的藥品發(fā)票信息上傳至DSM 進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，通過后則自動(dòng)生成電子發(fā)票二維碼，商業(yè)公司打印發(fā)票二維碼（圖2），同時(shí)攜帶藥品、發(fā)票和二維碼至醫(yī)院；醫(yī)院驗(yàn)收藥品與紙質(zhì)發(fā)票后，直接掃描電子發(fā)票二維碼，核對(duì)紙質(zhì)發(fā)票與電子發(fā)票數(shù)據(jù)，生成入庫單據(jù)。HMIS系統(tǒng)應(yīng)用前后發(fā)票導(dǎo)入流程見圖3。

圖2 含電子發(fā)票信息的二維碼送貨單樣式Fig 2 Two－dimensional code delivery style with electronic invoice information

圖3 發(fā)票導(dǎo)入流程對(duì)比圖Fig 3 Comparsion diagram of leading－in process for invoice

采用二維碼掃描發(fā)票技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）發(fā)票信息在上傳到DSM 進(jìn)行了有效性驗(yàn)證，就避免了電子發(fā)票轉(zhuǎn)到醫(yī)院，下載后導(dǎo)入時(shí)才發(fā)現(xiàn)有誤，不能及時(shí)導(dǎo)入的情況。（2）不需要U 盤和E－mail傳遞，杜絕病毒傳播，確保了醫(yī)院局域網(wǎng)的安全。（3）通過二維條碼存儲(chǔ)發(fā)票信息，PDA 直接讀取，避免了醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)隔離帶來的麻煩。

2.3 藥品盤點(diǎn)模塊 在現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)中造成藥品盤點(diǎn)不準(zhǔn)確的原因主要有庫存藥品數(shù)據(jù)總是處于動(dòng)態(tài)過程，尤其是二級(jí)庫，在手工盤點(diǎn)與手工錄入實(shí)數(shù)時(shí)間段內(nèi)，可能還有藥品在發(fā)放，做不到瞬間盤點(diǎn)、即刻錄入。本系統(tǒng)采用條碼識(shí)別技術(shù)，當(dāng)藥品進(jìn)入醫(yī)院后，采用code 39條形碼編碼規(guī)則，在藥品一級(jí)庫為其生成一個(gè)特定的、全院統(tǒng)一的條形碼，它記錄有藥品基本信息，當(dāng)盤點(diǎn)藥品時(shí)，手持PDA 掃描貨架上的藥品條碼簽，儀器顯示藥品ID、編號(hào)、藥品名稱、包裝單位與規(guī)格、廠家、帳面數(shù)量，在PDA 上輸入實(shí)際數(shù)量，確認(rèn)，系統(tǒng)自動(dòng)生成盤點(diǎn)差異，瞬間完成一個(gè)藥品盤點(diǎn)過程，徹底解決了盤點(diǎn)過程長(zhǎng)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，占用人員多的難題。

2.4 藥品請(qǐng)領(lǐng)模塊 許多HIS具有自動(dòng)生成請(qǐng)領(lǐng)訂單功能，其依據(jù)是預(yù)先在系統(tǒng)中人工設(shè)置藥品的庫存的上、下限，因上、下限的設(shè)置是相對(duì)固定，不能隨臨床用量變化而調(diào)整，幾乎所有醫(yī)院均棄之不用。實(shí)際工作中，藥品請(qǐng)領(lǐng)流程仍是依據(jù)經(jīng)驗(yàn)手工填寫領(lǐng)藥申請(qǐng)單，這樣的弊端是憑領(lǐng)藥員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定領(lǐng)藥量常常造成缺藥或積壓的情況，并且每天要清查庫存、填寫請(qǐng)領(lǐng)單，工作量大。一級(jí)庫藥品采購計(jì)劃單的生成亦與此相似。

在本模塊中，我們分別采用2種方式解決經(jīng)驗(yàn)采購和請(qǐng)領(lǐng)藥品的方式，一是系統(tǒng)自動(dòng)生成請(qǐng)領(lǐng)或采購單，其原理在“2.1”項(xiàng)已做闡述；二是采用藥品條碼掃描技術(shù)，在藥品請(qǐng)領(lǐng)模式下，手持PDA 掃描藥品條形碼簽，核對(duì)藥品ID、藥品名稱、規(guī)格、包裝、廠家、庫存數(shù)量、是否加急，在PDA 上輸入實(shí)際請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量，系統(tǒng)自動(dòng)生成請(qǐng)領(lǐng)單并發(fā)送至藥庫，采購員將數(shù)據(jù)導(dǎo)入招標(biāo)采購平臺(tái)，自動(dòng)生成采購單，操作簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃準(zhǔn)確。

2.5 數(shù)據(jù)處理功能 HMIS系統(tǒng)在建立藥品基本信息時(shí)，對(duì)每一種藥品分別錄入14項(xiàng)信息，以便今后進(jìn)行藥品分類、歸納與統(tǒng)計(jì)，除可以完成藥品出庫入庫、退貨退庫、報(bào)損調(diào)價(jià)報(bào)表等，還具有效期報(bào)警提示、ABC分析法等功能，例如出具藥理分類別使用金額排序、藥品月別出庫金額線圖、藥品別類使用金額排序柱圖等統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

3 效果測(cè)試

3.1 藥品周轉(zhuǎn)天數(shù) 比較2011年6月采用HMIS前后各6個(gè)月的藥品庫存數(shù)據(jù)，具體指標(biāo)以周轉(zhuǎn)天數(shù)來衡量，計(jì)算公式（以月為計(jì)算周期，庫存金額是一級(jí)藥品庫存金額＝（期初庫存＋期未庫存）／2，按庫存藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)＝計(jì)算期的天數(shù)×庫存占用金額÷銷售金額 進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果傳統(tǒng)模式平均周轉(zhuǎn)（22.38±0.21）d，新模式平均周轉(zhuǎn)（14.45±0.76）d。

采用根據(jù)藥品臨床消耗速率變化來確定采購訂單，對(duì)不同的藥物采用的計(jì)算臨床用量周期可設(shè)定在7～60d之間，從周轉(zhuǎn)天數(shù)下降約30%可以看出，采用新模式，在保障藥品供應(yīng)的前提下，優(yōu)化了采購計(jì)劃結(jié)構(gòu)、減少了藥品庫存及資金占用，庫存管理的效率明顯提高。

3.2 庫存藥品的盤點(diǎn) 采取連續(xù)5個(gè)月每月底前先以手工方式盤點(diǎn)庫存藥品，7d后再用新模式盤點(diǎn)一次，分別記錄人力和時(shí)間消耗情況，以確認(rèn)錄入無誤并保存為時(shí)間截點(diǎn)，結(jié)果見表1。

表1 盤點(diǎn)庫存藥品時(shí)間的比較（n＝5）Tab 1 Compare of times for checking inventory drugs（n＝5）

結(jié)果顯示，以各調(diào)劑部門的時(shí)間平均值計(jì)算，新模式下工時(shí)數(shù)變化：門診藥房、住院藥房均減少62%，藥庫減少50%；簡(jiǎn)化了盤點(diǎn)流程，節(jié)約了人力和時(shí)間。新模式是以提高藥品盤點(diǎn)準(zhǔn)確率為特長(zhǎng)，做到了瞬間盤點(diǎn)、即刻錄入，真實(shí)反映庫存實(shí)際數(shù)量，并且在HMIS上立即顯示庫存數(shù)與實(shí)數(shù)的差值，便于藥師盡快地分析、查找問題。

3.3 二級(jí)庫藥品的請(qǐng)領(lǐng) HMIS中自動(dòng)請(qǐng)領(lǐng)模式是按照預(yù)先編寫好的計(jì)算程序，只是簡(jiǎn)單操作系統(tǒng)就可出具請(qǐng)領(lǐng)單。我們采用隔周輪換的方式對(duì)比了傳統(tǒng)模式與PDA 條碼掃描模式填寫請(qǐng)領(lǐng)單在工作時(shí)間上差異，結(jié)果傳統(tǒng)模式在門診藥房和住院藥房的耗時(shí)分別為（62.4±4.3），（65.1±8.6）min，而新模式為（31.8±3.6），（28.7±6.5）min。

結(jié)果顯示，無論是門診藥房還是住院藥房，采用條碼掃描識(shí)別技術(shù)比手工填寫請(qǐng)領(lǐng)單的工作效率提高1 倍以上。由于各醫(yī)院調(diào)劑室的面積都相對(duì)較小，對(duì)二級(jí)庫房的藥品請(qǐng)領(lǐng)工作的關(guān)鍵是在藥房面積固定的條件下，做到既能及時(shí)補(bǔ)充藥品，又不過于頻繁請(qǐng)領(lǐng)增加工作量，使藥品品種數(shù)量達(dá)到最適的程度，門診藥房藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)降低了40.8%，臨時(shí)補(bǔ)領(lǐng)藥品工作量下降61%。

3.4 發(fā)票錄入時(shí)間的比較 從四家醫(yī)藥公司配送給我院的藥品中，隨機(jī)抽取藥品發(fā)票102張，以在HIS系統(tǒng)中確認(rèn)錄入無誤并保存為截止時(shí)間，發(fā)票手工錄入（42±4）s，二維碼掃描錄入（12±2）s。采用二維碼掃描模式錄入發(fā)票可節(jié)省71%的時(shí)間。新模式下發(fā)票錄入信息準(zhǔn)確、采集信息多，杜絕了手工錄入易帶來的差錯(cuò)而造成混亂。

4 討論

庫存藥品管理中應(yīng)用較為普遍ABC 管理法的理念是“投入與價(jià)值相適應(yīng)的管理力量”，其局限性是它主要對(duì)庫房的庫存加以管理［1］，片面注重藥品消耗金額，對(duì)藥品本身的重要性考慮較少，例如對(duì)用量少、占用金額小的特殊藥品（急救藥、麻醉藥等），往往被歸屬于B類或C 類，而B或C 類藥品庫存控制一般相對(duì)較弱，一旦發(fā)生缺貨斷藥，后果將十分嚴(yán)重。因此，保障藥品供應(yīng)關(guān)鍵在于“合理庫存”，要恰好能保障臨床常規(guī)用量，對(duì)特殊需求用量也要能及時(shí)做出反應(yīng)，才能真正地達(dá)到“高效保障”目的。

DSM 第一個(gè)版本使用了QR code碼制生成電子發(fā)票的二維碼，此種二維碼包含數(shù)據(jù)量大，但也要求處理能力強(qiáng)的識(shí)讀設(shè)備，這類設(shè)備價(jià)格較高，醫(yī)院需要多臺(tái)PDA，總投入較大。目前，許多醫(yī)院庫房已配備了USB 口連接的二維碼識(shí)別設(shè)備，由于此種二維碼設(shè)備處理能力有限，對(duì)QR code碼制二維碼識(shí)讀速度慢，無法識(shí)別漢字，影響了用戶使用效率。

因此我們對(duì)各種碼制二維碼進(jìn)行了測(cè)試，選定了Aztec碼制二維碼，同時(shí)使用Base 64對(duì)信息進(jìn)行重新編碼（去除了漢字的影響），當(dāng)識(shí)讀二維碼信息后，首先使用Base 64進(jìn)行解碼，然后返回用戶漢字界面。經(jīng)過調(diào)整后使用USB 二維碼設(shè)備識(shí)讀時(shí)速度有明顯的提升，達(dá)到了實(shí)際使用的要求。

醫(yī)院在院藥品管理系統(tǒng)投入使用后，達(dá)到了“保持現(xiàn)有工作模式、提高工作效率和準(zhǔn)確率”的目的，在保障藥品供應(yīng)的同時(shí)減少了藥品庫存積壓，加快了藥品周轉(zhuǎn)率，提高了應(yīng)對(duì)藥品突發(fā)事件的效率，降低了藥師工作強(qiáng)度，使藥師從繁瑣的事務(wù)工作中解脫，使藥師能有更多時(shí)間、使更多地發(fā)揮專業(yè)知識(shí)和技能，逐步完成藥劑科由藥品供應(yīng)保障向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)型的目標(biāo)。

［1］ 郭薇，黃寅，夏培元，等.醫(yī)院藥庫藥品分類管理方法研究［J］.中國藥房，2009，20（31）：2424－2426.

［2］ 廖廣仁，許百紅，賴偉華，等.藥品二級(jí)庫動(dòng)態(tài)庫存預(yù)警系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中國藥房，2008，18（7）：516－517.

［3］ 錢正，殷曉紅，陶宜富，等.降低門診藥品庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（6）：5－7.

［4］ 樊敏.季節(jié)變動(dòng)預(yù)測(cè)模型在藥房備藥系統(tǒng)中的應(yīng)用［J］.電腦知識(shí)與技術(shù)，2010，6（27）：7831－7832.

［5］ 賀曉彬.我院藥庫計(jì)算機(jī)帳物不符的原因及改進(jìn)措施［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（3）：237－239.

［6］ 顏耀東，王忠江.軍隊(duì)藥事管理學(xué)［M］.長(zhǎng)春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1997：198－206.