方吉，殷霞麗，張立，馬正良 （.南京大學以學院附屬南京市鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京0008；.東南大學醫(yī)學院附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京0009）

在外科手術中和手術后由于手術創(chuàng)傷和疼痛刺激可以引起強烈的應激反應，表現(xiàn)為心率增快，血壓增高等心血管反應和以血漿皮質醇為主的神經(jīng)內分泌表現(xiàn)［1］。抑制手術中和手術后的應激反應是麻醉醫(yī)生的一項重要的工作［2］。丙泊酚半衰期短，起效快，而七氟醚作為新型吸入麻醉藥，具有血氣分配系數(shù)小，可控性好，循環(huán)抑制輕的特點，其對應激反應的抑制作用也廣為各種文獻報道，為了進一步比較這兩種麻醉藥物對應激反應的影響，我們采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對1990年－2012年4月前國內外相關隨機對照試驗進行評價，以期為臨床麻醉決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 （1）研究設計：隨機對照研究；（2）研究對象：手術患者；（3）干預措施：使用丙泊酚靜脈全身麻醉／使用七氟醚靜吸復合麻醉；（4）測量指標：手術中切皮后30min及手術結束后30min內的心率、平均血壓和血漿皮質醇濃度。

1.2 檢索策略 使用（“propofol”AND “sevoflurane” ）AND “stress” OR （“propofol”AND“sevoflurane”）AND“cortisol”O(jiān)R”（“propofol”AND“sevoflurane”）AND“neuroendocrine”檢索PubMed（1990－2012.4）、BIOSIS Previews（1990－2012.4）、EMBASE（1990－2012.4）、Cochrane圖書館（2000－2012）。使用“丙泊酚”并且“七氟醚”并且“應激反應”或者“丙泊酚”并且“七氟醚”并且“神經(jīng)內分泌”或者“皮質醇”）檢索萬方數(shù)據(jù)庫（1990－2012.4）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1990－2012.4）等中外文數(shù)據(jù)庫。RCT 檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊4.2［2］，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調整所有檢索策略通過多次預檢索后確定。另外，追查已納入文獻的參考文獻，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關信息。

1.3 文獻篩選和資料提取 2位研究者交叉核對納入研究的結果，對有分歧的意見通過討論或由第3位研究者決定是否納入。缺乏的資料通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補充。提取的信息資料主要包括：作者姓名、發(fā)表日期、文獻來源、參加研究中心規(guī)模、文獻設計類型、樣本量、PCT 檢測方法、干預措施的描述、診療的發(fā)生地、觀察指標。

1.4 質量評價 按照Cochrane評價手冊4.2評價RCT 質量的評價標準，2位評價員獨立對質量評價標準進行評價：隨機分配方法、分配方案隱藏的情況、是否采用盲法評價療效以及是否描述退出及失訪的發(fā)生情況并采用意向治療分析。將研究質量從高到低分為A、B、C 三級。A 級：質量評價標準均滿足，存在各種偏倚的可能性最?。籅 級：其中任一條或多條質量評價標準僅為部分滿足，存在相應偏倚的中等程度可能性；C級：其中任一條或多條質量評價標準完全不滿足（未使用或不正確、不充分），存在相應偏倚的高度可能性。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用國際Cochrane協(xié)作組提供的Revman 4.2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）；計量資料，當各研究對同一指標采用的測量方法及單位完全相同時，計 算 加 權 均 數(shù) 差（weighted mean difference，WMD）。各效應量均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示［3］。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間無統(tǒng)計學異質性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型對各研究進行meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質性（P＜0.1，I2＞50%），分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行分析，必要時進行亞組分析［4－5］。若研究之間存在統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。如兩組間異質性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。當納入Meta分析的研究足夠多時，則用漏斗圖分析觀察其是否存在發(fā)表偏倚［6］。

2 結果

2.1 檢索結果 根據(jù)制定的檢索式初檢到相關文獻58篇，通過閱讀文題和摘要，排除重復的文獻13篇，不符合要求的其他文獻如綜述、評論、回顧性文章31篇，初步納入相關研究14篇；通過閱讀全文，排除非RCT 9 篇及不符合納入標準的RCT 文獻11篇，最終納入RCT 研究4篇［7－12］。

2.2 納入研究的質量評價及基本特征 各納入文獻的質量評價見表1，基本情況見表2。納入的研究均為RCT，其中4項研究［8－11］詳細說明了隨機方法。1項研究［9］正確實施分組隱藏，其余均未提及。1項研 究［11］采用 雙 盲，3 項 研 究［8－10］采 用 單 盲。4 項 研究［8－10］詳 細 說 明 失 訪 情 況，僅1 項 研 究［9］進 行 了ITT 分析，4項研究［9－11］均提及失訪及退出情況。1項 研究［9］質 量 等 級 被 評 為A 級，3 項 研 究［8，10－11］被評為B級。4項RCT 研究［8－11］共納入患者206例，2項 研 究［10－11］來 自 意 大 利，1 項 研 究［8］來 自 德 國，1項研究［9］來自中國。

表1 納入文獻質量評價Tab 1 The quality evaluation of the incorporated literatures

表2 納入研究基本情況Tab 2 The basic research information included

2.3 Meta分析

2.3.1 對術中心率的影響 有2篇文章比較了術中的心率，各研究間無統(tǒng)計學異質性（P＝0.68，I2＝0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組術中心率的差異有統(tǒng)計學意義［WMD＝－2.91，95%CI（－8.19，－0.54）］，提示丙泊酚對心率的影響與七氟醚相比，丙泊酚對心率的影響更強，且有顯著差異。

2.3.2 對術中平均動脈壓的影響 有2篇文章比較了術中的血壓，各研究間無統(tǒng)計學異質性（P＝0.64，I2＝0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示2 組術中血壓的差異有統(tǒng)計學意義［WMD＝3.47，95%CI（0.17，6.77）］，提示七氟醚對血壓的影響較丙泊酚顯著，兩者有統(tǒng)計學差異。

2.3.3 對術中血漿皮質醇的影響 有4篇文章比較了術中血漿皮質醇，各研究間有統(tǒng)計學異質性（P＜0.000 01，I2＝97.2%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示2 組術中血漿皮質醇的差異有統(tǒng)計學意義［WMD＝－4.83，95%CI（－6.02，－3.64）］，提示丙泊酚對血漿皮質醇的影響較七氟醚顯著，兩者有統(tǒng)計學差異。

2.3.4 對術后心率的影響 有2篇文章比較了術中的心率，各研究間有統(tǒng)計學異質性（P ＝0.000 02，I2＝69.3%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示2組術后心率的差異無統(tǒng)計學意 義 ［WMD ＝－10.49，95% CI （－14.44，－6.54）］，提示丙泊酚對心率的影響較七氟醚顯著，兩者有統(tǒng)計學差異。

2.3.5 對術后平均動脈壓的影響 有2篇文章比較了術中的血壓，各研究間無統(tǒng)計學異質性（P＝0.32，I2＝0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示2組術后平均動脈壓的差異無統(tǒng)計學意義［WMD＝－1.84，95%CI（－5.19，1.52）］，提示七氟醚對血壓的影響和丙泊酚相比，兩者無統(tǒng)計學差異。

2.3.6 對術后血漿皮質醇的影響 有4篇文章比較了術中血漿皮質醇，各研究間有統(tǒng)計學異質性（P＜0.000 01，I2＝98.9%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示2 組術中血漿皮質醇的差異 有 統(tǒng) 計 學 意 義［WMD ＝－12.24，95% CI（－23.58，－0.901）］，提示丙泊酚對血漿皮質醇的影響較七氟醚顯著，兩者有統(tǒng)計學差異。

3 討論

國內外對丙泊酚靜脈全身麻醉和七氟醚靜吸復合麻醉對應激反應的影響方面的研究較多，但缺乏綜合的系統(tǒng)回顧分析，各自的出的結果未免片面，因此我們找到了4項合適的研究［8－11］，對其結果進行了系統(tǒng)回顧分析，分析結果顯示，丙泊酚靜脈全身麻醉組對術中和術后患者心率的影響較七氟醚顯著。丙泊酚對心率的抑制作用是由于它對交感神經(jīng)系統(tǒng)有較強的抑制作用，對副交感神經(jīng)的抑制作用相對較弱，而七氟醚也能較強的抑制交感神經(jīng)［12］，從本Meta分析結果來看，兩者對術中和術后的心率的影響丙泊酚較七氟醚顯著。

丙泊酚和七氟醚對心肌都有一定的抑制作用，它們可以使得心肌收縮力下降，從而引起心輸出量的下降［13］。較低濃度的七氟醚引起的血壓下降主要是其擴張全身血管所致，而高濃度的七氟醚則可造成明顯的心肌抑制，這種心肌抑制是有劑量依賴性的。而丙泊酚只有在快速注射時對血壓的影響較大，緩慢注射時降壓作用不明顯［14］。由此可見，對于平均動脈壓的影響七氟醚往往較丙泊酚明顯，丙泊酚靶控輸注可以抑制應激反應，維持血流動力學的穩(wěn)定，而且患者恢復質量高，術后惡心、嘔吐的發(fā)生率較低［15］。在本Meta分析中丙泊酚全憑靜脈麻醉組和七氟醚平衡麻醉組相比，七氟醚組對術中血壓的影響較大，兩者比較有顯著差別。而對術后的血壓影響無顯著差別。

本研究表明，在全身麻醉實施的過程中七氟醚能更好的抑制創(chuàng)傷引起的應激反應帶來的高血壓。丙泊酚能較好的抑制皮質醇的分泌，兩者都能抑制手術中的應激反應，減輕手術后的應激反應。

雖然納入本研究的都是隨機對照研究，但仍有一些不足，本研究納入的4個研究［8－11］質量不一，存在一定的局限性：（1）僅1個研究說明采用雙盲，因而可能存在實施和結果測量偏倚，從而影響結果的論證強度。（2）由于受試者來自不同國家，不同的人種對應激反應程度有差異；各研究使用的藥物劑量及測量儀器誤差不同，使結果會存在一定的臨床異質性。（3）檢索語種限定為中文和英文，亦可能造成漏檢其他語種診斷試驗的語種偏倚。（4）因本研究納入的研究較少，故因慎重看待所得結論。但是我們相信，隨著該課題研究的深入，我們將越來越接近該研究的真相。

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