楊 杰 史曉燕 翁潤民 程福宏 陜西省渭南市中心醫(yī)院（渭南714000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾患，臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛的反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)變形及不同程度的功能障礙為特點(diǎn)。筆者于2011年5月至2012年5月對獨(dú)活寄生湯加減合塞來昔布與單純?nèi)麃砦舨贾委熛ス顷P(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行了對比觀察，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料 115 例按門診就診順序隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組58例，男性30例，女性28例；年齡最小41歲，最大85歲；左膝25例，右膝20例，雙膝13 例。對照組57 例，男性29 例，女性28 例；年齡最小43 歲，最大81 歲；左膝24 例，右膝22 例，雙膝10 例。膝關(guān)節(jié)積液腫脹者78 例，其中反復(fù)積液23例。病程最長12a，最短4 W；有明顯外傷史17例，無外傷史98 例。X 線分級標(biāo)準(zhǔn)：治療組，Ⅰ級13 例，Ⅱ級33例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例；對照組，Ⅰ級14例，Ⅱ級30 例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5 例。癥狀、體征：患者以膝關(guān)節(jié)疼痛，活動功能受限為主訴。所有患者膝關(guān)節(jié)均進(jìn)行X 線正、側(cè)位拍片。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照2007版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［1］中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)疼痛1個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作；②X 線攝片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液透明、黏稠，WBC＜2000個／mL；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥活動時有骨擦音。符合上述①＋②或（1）＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者即可診斷為KOA。X 線分級標(biāo)準(zhǔn)［2］0 級：關(guān)節(jié)間隙正常；I級：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；II級：有明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅硬化存在。中醫(yī)證候診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］屬肝腎不足、筋脈瘀滯證。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸；次癥：活動不利，運(yùn)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)偏紅、苔薄或薄白，脈滑或弦。符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40～85歲之間。

治療方法 對照組 口服采用西樂葆膠囊（塞來昔布，輝瑞制藥有限公司），200mg，每日1 次，飯后服，10d為1個療程，連續(xù)治療3個療程，每療程間隔3d。同時功能鍛煉，指導(dǎo)患者對患肢進(jìn)行肢體功能的鍛煉，加強(qiáng)患膝屈伸度，指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌等長等張訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，每天60～120 次，適量活動，以增加股四頭肌肌力，可選擇應(yīng)用沙袋壓腿法、床邊壓腿法、弓箭式膝關(guān)節(jié)鍛煉法以增加膝關(guān)節(jié)屈曲范圍。

治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服、外用。內(nèi)服方藥組成：羌活、獨(dú)活、桑寄生各15g，杜仲、懷牛膝、干地黃各12g，川芎、當(dāng)歸、芍藥、黨參、茯苓、秦艽、木瓜、防風(fēng)、肉桂各10g，細(xì)辛、甘草各6g。氣虛者加黃芪；陰虛者加枸杞子、山茱萸等；陽虛者加巴戟天、仙靈脾等；痛甚者加川烏、草烏等；寒勝者加熟附子、肉蓯蓉等；濕勝者加防己、薏苡仁等；消化不良加焦三仙（神曲、麥芽、山楂）；若病久者加蜈蚣、全蝎等。每天1劑，水煎，分2次早晚溫服。上述藥物經(jīng)2次煎汁內(nèi)服后，將剩余藥渣裝入布袋內(nèi)，藥包面料選用全棉布，做成長25cm，寬18cm 的袋子，放入盆中再加水約1500mL，加熱煮沸15 min 后，加入陳醋30 mL，趁熱熏洗膝關(guān)節(jié)，邊洗邊在患膝按摩，待溫度適宜時再將藥袋放置于膝關(guān)節(jié)進(jìn)行熱熨。每日熏洗2 次，每次20～30min。治療組內(nèi)服、外用10d 為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程，每療程間隔3d。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。治愈：臨床癥狀消失，功能活動恢復(fù)正常；顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動；有效：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，生活不能自理，或者失去工作和勞動能力轉(zhuǎn)為勞動和工作能力有所恢復(fù)；無效：和治療前相比較，各方面無明顯改善。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 經(jīng)過3個周期治療，兩組患者病情均有不同程度改善，治療組臨床總有效率為96.55%，高于對照組的87.72%（P＜0.05 見表1。且Lequesne評分比較治療前兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹及活動Lequesne評分［4］差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組上述指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且治療組在改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）見表2。

表1 治療組和對照組療效比較

表2 兩組治療前后各指標(biāo)Lequesne評分比較（±s）

表2 兩組治療前后各指標(biāo)Lequesne評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；與對照組治療后比較，◇P＜0.05。

組 別n 時間關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)活動對照組57治療前4.73±1.37 2.33±0.45 1.72±0.44 4.44±1.07治療后2.89±0.62△1.42±0.57△1.34±0.32△3.29±1.27△治療組58治療前4.87±1.41 2.29±0.52 1.82±0.42 4.5±1.34治療后2.31±0.51▲◇1.41±0.33△0.69±0.2▲◇2.02±0.97▲◇

討 論 KOA 屬中醫(yī)“痹證”、“痿證”的范疇，與痹證中的“骨痹”、“膝痹”相類似。中醫(yī)認(rèn)為年老肝腎虧虛或久病體虛，筋骨失養(yǎng)，腠理空虛，骨節(jié)失密，風(fēng)寒濕邪入侵而致筋脈失和，經(jīng)絡(luò)不通，關(guān)節(jié)痹阻，發(fā)為骨痹。《素問·宣明五氣篇》曰“肝主筋”、“腎主骨”，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《醫(yī)衡·痹證析微》日：“痹者，閉也。皮肉筋骨為風(fēng)寒濕氣雜染，血脈閉塞而不流通也。”指出本病發(fā)病機(jī)制多為感受風(fēng)寒濕邪，痹阻筋脈；或勞損外傷致氣滯血瘀，痹阻脈絡(luò)；或年老久病，肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)而成。其病理機(jī)制以肝腎不足為本，筋脈阻滯為標(biāo)。治宜補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，助以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。筆者以唐代孫思邈《備急千金要方》中的獨(dú)活寄生湯作為治療的基本方，取其祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血的作用。方中羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕、散寒通痹，且獨(dú)活性善下行，長于祛下焦風(fēng)寒濕邪，通痹止痛，尤以腰膝、腿足關(guān)節(jié)痹痛為宜，為本方之君藥。防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕，肉桂溫里祛寒、通利血脈，細(xì)辛辛溫發(fā)散、祛寒止痛，共為臣藥。桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸、白芍、干地黃、川芎養(yǎng)血活血，黨參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾、扶助正氣，共為佐藥。牛膝又為引經(jīng)信使，引藥下行，諸藥合用，祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)肝腎，益氣血，標(biāo)本兼治，痹證自止?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)益肝腎及祛風(fēng)濕類中藥能抑制病灶局部前列腺素合成，有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛作用，趙玉珍等［5］研究結(jié)果顯示，獨(dú)活寄生湯對炎癥早期引起的組織水腫和滲出具有明顯抑制作用和顯著鎮(zhèn)痛作用。程維等［6］研究認(rèn)為，獨(dú)活寄生湯能降低KOA 患者關(guān)節(jié)滑液中TNF－α、IL－1β 和高敏C 反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生，從而抑制炎癥因子對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效明顯高于對照組（P＜0.05），表明獨(dú)活寄生湯加減合西藥治療優(yōu)于單用西藥，且能有效改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動功能，臨床療效顯著，值得臨床推廣使用。但對于病程較長，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，X 線片顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄的患者要慎重選擇保守治療，必要時考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡或人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)［7］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南［S］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2007，1（4）：254－256

［2］ 陳血成，張 靜.骨關(guān)節(jié)炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：101－102.

［3］ 國家藥品食品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349－353.

［4］ Lequesne MG，Samson M.Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints［J］.Rheumatol，1999，27（1）：16－18.

［5］ 趙玉珍.中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：41－43.

［6］ 程 維，張玉輝.獨(dú)活寄生湯對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中細(xì)胞因子的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（10）：216－217.

［7］ 林石明，鐘曉輝，黃澤榮，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)配合下肢洗傷方熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎31例［J］.福建中醫(yī)藥，2010，41（3）：32－33.