張麗艷

(天津市薊縣人民醫(yī)院，天津 301900)

2010 年衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法(試行)》中提出處方點(diǎn)評(píng)是依據(jù)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適應(yīng)性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。本院在處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的不合格處方呈多人多發(fā)多種問(wèn)題并存特點(diǎn)，缺乏有效的管理措施。如何找到提高門(mén)診處方合格率的途徑，是處方點(diǎn)評(píng)持續(xù)改進(jìn)的前提和保證，QC 質(zhì)量小組在質(zhì)量控制方面的應(yīng)用，提供了一種有效方法。

QC 是英文Quality Control 的簡(jiǎn)稱，中文意義是質(zhì)量控制。是由相同、相近或互補(bǔ)的工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一組的團(tuán)體(以下稱QC 小組)，然后全體合作、集思廣益、按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理等方面存在的問(wèn)題及課題。這是一種企業(yè)對(duì)基層員工的自主管理、全員品管及持續(xù)改善的最佳管理活動(dòng)。2011 年本院開(kāi)始引進(jìn)這種質(zhì)量控制方法。正是采用這種質(zhì)控方法，由臨床醫(yī)生、藥學(xué)人員、門(mén)診辦公室人員組成提高門(mén)診處方合格率QC 小組，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、擬定目標(biāo)、制定對(duì)策并實(shí)施的活動(dòng)過(guò)程，最終確認(rèn)效果明顯。活動(dòng)時(shí)間為2011 年7—12 月，周期為6 個(gè)月?，F(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 成立QC 小組 由于處方的開(kāi)具、調(diào)配及點(diǎn)評(píng)涉及多個(gè)科室及部門(mén)，因此組建了由內(nèi)、外、兒科等科室門(mén)診醫(yī)師、門(mén)診藥房調(diào)劑藥師、處方點(diǎn)評(píng)小組臨床藥師和門(mén)診辦質(zhì)量管理人員共12 人組成了QC 小組，主要解決如何提高門(mén)診處方合格率，課題來(lái)源為自選型課題，課題性質(zhì)屬于問(wèn)題解決型。

1.2 培訓(xùn) 由醫(yī)院QC 工作專項(xiàng)推行員就QC 活動(dòng)開(kāi)展的目的及意義、操作步驟和方法等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)在于統(tǒng)一思想，強(qiáng)化目的與意義，知曉工作內(nèi)容，達(dá)到想做并會(huì)做的目的。培訓(xùn)形式采取全員及單獨(dú)相結(jié)合、理論和實(shí)際相結(jié)合、實(shí)施前培訓(xùn)和實(shí)施中指導(dǎo)相結(jié)合的方法。

1.3 實(shí)施 按照PDCA 循環(huán)方法分步驟實(shí)施:按選定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、要因解析、制定對(duì)策、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、鞏固措施、標(biāo)準(zhǔn)化及改進(jìn)計(jì)劃等10 個(gè)步驟實(shí)施。

2 實(shí)施步驟

2.1 選題 電子處方是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，一個(gè)多科室協(xié)同工作的系統(tǒng)，需要掛號(hào)、診療、收費(fèi)、藥品調(diào)配4 個(gè)部門(mén)共同完成。所以每個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量都會(huì)影響到處方合格率。自2008 年本院推行電子處方以來(lái)，處方不合格項(xiàng)目較之前手寫(xiě)處方急劇增多，處方合格率隨之降低。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，QC管理前本院處方合格率僅為93%，而三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為≥95%。如何提高本院電子處方合格率是目前亟待解決的問(wèn)題。因此確定此次QC 活動(dòng)主題為“提高門(mén)診處方合格率”。

2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 主題選定后，經(jīng)過(guò)小組成員共同討論，擬定活動(dòng)計(jì)劃(甘特圖)。見(jiàn)表1。

表1 時(shí)間推進(jìn)表(2011 年7—12 月)

表2 2011 年1—6 月不合格處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 通過(guò)調(diào)取2011 年1—6 月(6 個(gè)月)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，共點(diǎn)評(píng)處方9872 張，其中存在問(wèn)題處方684 張，占抽查處方的6. 9%，處方合格率為93.1%。不合格處方具體分類見(jiàn)表2。

2.4 擬定目標(biāo) 衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》要求三級(jí)醫(yī)院處方合格率合格標(biāo)準(zhǔn)為≥95%，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查情況來(lái)看，目標(biāo)制定為處方合格率達(dá)到95%以上依據(jù)是充足的。

2.5 要因解析 依據(jù)人、計(jì)算機(jī)、規(guī)章制度、環(huán)境因素四方面進(jìn)行原因分析，找出相關(guān)影響因素(魚(yú)骨圖)，見(jiàn)圖1。

2.5.1 醫(yī)師、藥師缺乏學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)水平較低 通過(guò)對(duì)684 張不合格處方進(jìn)行分析，用藥不合理的占560 張，占不合格處方80%以上，主要是因?yàn)獒t(yī)師缺乏學(xué)習(xí)，對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)不了解而用錯(cuò)藥，有些高年資醫(yī)生知識(shí)老化，多憑經(jīng)驗(yàn)用藥，藥師也未能及時(shí)審核發(fā)現(xiàn)處方錯(cuò)誤。

2.5.2 工作量大，不執(zhí)行診療與調(diào)劑操作規(guī)程 通過(guò)對(duì)診室、發(fā)藥窗口設(shè)置及醫(yī)院日門(mén)診量進(jìn)行比對(duì)，醫(yī)生日診療人次及藥師日調(diào)配處方數(shù)量嚴(yán)重超負(fù)荷，為減少患者等候時(shí)間，醫(yī)生、藥師為完成工作不得不減少處方核對(duì)時(shí)間，大大降低了工作質(zhì)量，而多數(shù)不合格處方通過(guò)藥師進(jìn)行審核和醫(yī)師修改是可以避免的。

圖1 影響處方合格率因素

2.5.3 電腦操作不熟練 電子處方要求各環(huán)節(jié)使用者熟練掌握計(jì)算機(jī)操作，那些不熟悉電腦使用者不太適應(yīng)，尤其是高年資醫(yī)生，經(jīng)常感到力不從心，處方中使用英文代碼，明知開(kāi)錯(cuò)而將錯(cuò)就錯(cuò)者時(shí)有發(fā)生，但可通過(guò)多種措施簡(jiǎn)化操作流程或幫助醫(yī)生熟悉電腦操作，就會(huì)大大減少處方書(shū)寫(xiě)方面的錯(cuò)誤。

2.5.4 掛號(hào)人員將患者信息錄入錯(cuò)誤 就診高峰時(shí)患者多，患者表述不清造成掛號(hào)人員將患者個(gè)人信息錄入錯(cuò)誤不可避免。但有些信息對(duì)處方用藥是很重要的依據(jù)，如年齡、性別錄入錯(cuò)誤會(huì)對(duì)處方所開(kāi)具藥品適宜性及用法用量造成影響，降低本院處方合格率。

2.5.5 計(jì)算機(jī)程序不完善 通過(guò)與開(kāi)具不合格處方醫(yī)生溝通了解到，有很多計(jì)算機(jī)程序缺陷是造成不合格處方的原因，如給藥途徑不全、新生兒患者不能錄入實(shí)足年齡、轉(zhuǎn)科時(shí)診斷更改不及時(shí)等造成處方給藥途徑不正確、用量不正確、診斷與用藥不符等情況。小組可以通過(guò)建議程序員細(xì)化工作站程序，減少這些客觀因素所致的不合格處方。

2.5.6 硬件設(shè)施較差、就診患者多、診室亂 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診患者多、診室設(shè)置少，加之普通門(mén)診無(wú)導(dǎo)診人員或叫號(hào)系統(tǒng)，致使患者擁堵在診室而影響醫(yī)生的診療，也是造成不合格處方的原因之一。

2.5.7 獎(jiǎng)懲措施不到位 之前的處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合格處方的處理方法是對(duì)不合格處方進(jìn)行公示、扣科室綜合目標(biāo)管理考核分等，對(duì)處方醫(yī)生獎(jiǎng)懲措施沒(méi)有做到量化，不夠具體，醫(yī)生存有僥幸心理，缺乏對(duì)規(guī)范開(kāi)具處方醫(yī)師的獎(jiǎng)勵(lì)措施?？梢酝ㄟ^(guò)細(xì)化處方點(diǎn)評(píng)獎(jiǎng)懲制度，使醫(yī)師增強(qiáng)對(duì)合理用藥及處方書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。

2.6 制定對(duì)策 針對(duì)原因分析，擬定相應(yīng)對(duì)策，見(jiàn)表3。

2.7 實(shí)施對(duì)策

2.7.1 組織培訓(xùn) 采取統(tǒng)一培訓(xùn)與分科培訓(xùn)相結(jié)合。組織醫(yī)師、藥師及相關(guān)人員培訓(xùn)3 次(1 次/2 周)，培訓(xùn)內(nèi)容有《處方管理辦法》、臨床合理用藥相關(guān)知識(shí)等。藥劑科以班組為單位進(jìn)行藥事法規(guī)、藥品說(shuō)明書(shū)等藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使藥師對(duì)本部門(mén)藥品充分熟悉，了解藥品適應(yīng)證，增強(qiáng)不合格處方的判斷能力。對(duì)不合格、不合理處方拒絕調(diào)配，及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，減少不合格處方發(fā)生率。

2.7.2 藥品知識(shí)介紹 制定醫(yī)院藥品處方集印發(fā)至門(mén)診醫(yī)師，處方集電子版在醫(yī)院HISS 系統(tǒng)共享以備醫(yī)師隨時(shí)查看。藥劑科定期維護(hù)處方集中收集的藥品，進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)庫(kù)參數(shù)，增加藥品信息量。編輯藥學(xué)通訊，為臨床提供藥學(xué)指導(dǎo)。挑選不合格處方及病例與處方醫(yī)師單獨(dú)溝通，指導(dǎo)其處方行為，提高其合理用藥水平，及時(shí)修正用藥誤區(qū)。

2.7.3 嚴(yán)格操作規(guī)程審核處方，充分發(fā)揮“藥房與醫(yī)師聯(lián)系卡”作用 增加窗口處方審核人員，對(duì)不合格處方有權(quán)拒絕調(diào)配，將處方修改意見(jiàn)填寫(xiě)于藥房與醫(yī)師聯(lián)系卡，及時(shí)更改錯(cuò)誤處方，減少不合格處方的調(diào)配。

表3 提高門(mén)診處方合格率相應(yīng)對(duì)策

2.7.4 計(jì)算機(jī)操作能力培訓(xùn) 針對(duì)醫(yī)師技術(shù)水平不夠熟練，由醫(yī)院微機(jī)室人員組織電子處方書(shū)寫(xiě)講座及答疑講座，微機(jī)室計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)示例隨時(shí)向醫(yī)生開(kāi)放。為減輕掛號(hào)人員工作壓力，門(mén)診導(dǎo)診人員協(xié)助填寫(xiě)患者信息卡，患者持信息卡掛號(hào)。

2.7.5 完善醫(yī)生工作站程序 門(mén)診辦公室負(fù)責(zé)收集醫(yī)師反映的問(wèn)題，向微機(jī)室提交程序修改申請(qǐng)，修改門(mén)診醫(yī)生工作站程序，消除計(jì)算機(jī)程序因素對(duì)醫(yī)師處方的影響。

2.7.6 依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，加強(qiáng)對(duì)處方醫(yī)師的獎(jiǎng)懲措施 定期點(diǎn)評(píng)處方:每周抽取1 d 的門(mén)診處方，依據(jù)《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》等，按統(tǒng)一的項(xiàng)目、內(nèi)容和格式進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)登記表，匯總不合格處方，藥劑科每月對(duì)不合格處方進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至處方醫(yī)生本人，不僅指出錯(cuò)誤之處，而且告知如何進(jìn)行修正，并簽字確認(rèn)。將處方合格率列入對(duì)科室及個(gè)人技術(shù)水平和質(zhì)量的考核。并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋到醫(yī)院職能科室，以工作簡(jiǎn)報(bào)形式公布不合格處方，對(duì)開(kāi)具不合格處方的醫(yī)師及所在科室給予經(jīng)濟(jì)處罰，獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)范開(kāi)具處方的醫(yī)師。

3 結(jié)果檢查

經(jīng)QC 管理，2011 年11 月—2012 年4 月門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果:每周抽取2 d 的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，共抽查處方25 155 張，點(diǎn)評(píng)不合格的處方375 張，占抽查處方總數(shù)的1.5%，處方合格率達(dá)到98.5%。與上半年門(mén)診處方合格率比較有顯著差異(P ＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 QC 小組管理前后處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果比較

5 討論

通過(guò)QC 小組對(duì)門(mén)診處方流程中涉及的各環(huán)節(jié)的干預(yù)，處方合格率從QC 活動(dòng)之前的93. 1% 提高到98.5%，完成擬定目標(biāo)值，處方書(shū)寫(xiě)及用藥的規(guī)范性明顯提高，提高了門(mén)診醫(yī)師和藥師工作效率，患者就診與取藥更加便捷、順暢。

本次QC 質(zhì)量管理雖然取得了良好效果，但隨著門(mén)診醫(yī)生輪換班等原因，不合格處方現(xiàn)象仍然存在。所以調(diào)劑藥師在處方審核環(huán)節(jié)的作用極其重要，已將處方審核作為考核藥師工作的重要指標(biāo)。由于藥房人員的嚴(yán)格把關(guān)，減少了不合格處方的調(diào)配。臨床醫(yī)學(xué)室處方點(diǎn)評(píng)小組報(bào)告顯示，本院門(mén)診處方合格率保持在95%以上，QC 小組工作效果明顯。