張 玨

(天津市河西醫(yī)院，天津 300202)

1 資料與方法

1.1 資料 隨機(jī)抽查干預(yù)前(2009 年10—12 月)門診處方3564 張，干預(yù)后(2010 年10—12 月)門診處方3074 張，以科室為單位，填寫本院門診抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表，著重分析抗菌藥物使用的合理性、使用率、抗菌藥物靜脈用藥比率及聯(lián)合用藥情況。合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 干預(yù)方法 成立抗菌藥物臨床使用監(jiān)測小組，隨時(shí)監(jiān)控抗菌藥物使用情況。在全院范圍內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，并根據(jù)各科室特點(diǎn)再進(jìn)行小范圍培訓(xùn)。針對(duì)臨床抗菌藥物使用中出現(xiàn)的問題，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定切實(shí)有效的干預(yù)方法?？咕幬锓譃槿?jí)管理，即非限制使用、限制使用和特殊使用。對(duì)于特殊用藥應(yīng)根據(jù)臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，經(jīng)具有高級(jí)職稱的醫(yī)師簽名使用并應(yīng)有相關(guān)記錄，同時(shí)制定各科抗菌藥物目錄。緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1 d 用量，如需繼續(xù)使用，必須經(jīng)由醫(yī)務(wù)科和感染科批準(zhǔn)后，藥劑科方可發(fā)藥使用。對(duì)不合理使用情況定期公布，并通知處方醫(yī)師及時(shí)改正。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 將所抽查的處方逐項(xiàng)登記錄入表格，通過卡方檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)干預(yù)前后門診抗菌藥物使用情況的明顯變化，以P ＜0.05 作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物總體使用情況 本次調(diào)查共抽取干預(yù)前后本院門診處方6638 張(干預(yù)前3564 張，干預(yù)后3074 張)，其中抗菌藥物處方1651 張(干預(yù)前1008張，干預(yù)后643 張)，均為本院抗菌藥物分級(jí)管理制度中規(guī)定的非限制使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物，未見特殊使用級(jí)抗菌藥物。其中青霉素類、一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類使用比例有所上升，其他幾類抗菌藥物使用比例均有下降?？咕幬锸褂酶深A(yù)前后總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，其中大環(huán)內(nèi)酯類干預(yù)前后未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P =0.110)，其他類抗菌藥物干預(yù)前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物使用分布情況 張(%)

2.2 各科室使用情況 各科室干預(yù)前后使用抗菌藥物處方數(shù)占本科室處方總數(shù)比例均有所下降(P ＜0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后各科室抗菌藥物使用率

2.3 使用合理性 通過干預(yù)，本院門診抗菌藥物使用率有所下降，干預(yù)前為28.3%，干預(yù)后為20.9%(P ＜0.01)?？咕幬锫?lián)合用藥率由干預(yù)前的11.4% ，下降到4.5%(P ＜0.05)，均為二聯(lián)用藥，以頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類抗菌藥物為主。靜脈用抗菌藥物處方比例和不合理用藥處方比例干預(yù)前后均有顯著性差異(P ＜0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后合理使用情況

3 討論

歐美發(fā)達(dá)國家抗菌藥物的使用率不足10%［1］，而我國目前臨床抗菌藥物使用比例偏高，不但造成醫(yī)藥費(fèi)用增加，而且還引發(fā)大量耐藥菌的產(chǎn)生。此次調(diào)查顯示:通過干預(yù)，本院門診抗菌藥物使用率總體下降，由干預(yù)前的28.3%下降到20.9%，但中間有反復(fù)的現(xiàn)象，還須堅(jiān)持嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用?？咕幬锸褂玫姆植硷@示，二代和三代頭孢類及氟喹諾酮類抗菌藥物使用率有所下降，具有顯著性差異(P ＜0.01)。各科室抗菌藥物使用干預(yù)前后總使用比例均有明顯變化，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。二聯(lián)和靜脈用藥比例干預(yù)前后有顯著性差異(P ＜0.05)。聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，干預(yù)后不必要的聯(lián)合用藥有所減少。靜脈用藥雖然有其優(yōu)勢，但安全性低，多適用于嚴(yán)重感染或不能口服的患者［2］，能夠接受口服用藥的選擇口服給藥更為合適。

不合理用藥的主要表現(xiàn)為缺乏用藥針對(duì)性，抗菌藥物有其相應(yīng)的抗菌譜和適用范圍，不是所有微生物感染性疾病都可以用同一種藥物或同一類藥物進(jìn)行治療，也不是某一微生物感染性疾病可選用所有抗菌藥物治療。本調(diào)查不合理用藥主要表現(xiàn)為無指征使用抗菌藥物且級(jí)別較高，如:診斷是上感、發(fā)熱，并無細(xì)菌感染指征，均使用三代頭孢;重復(fù)用藥，氟羅沙星和諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用，兩藥均為喹諾酮類，聯(lián)用會(huì)增加該類藥物的毒副作用，并且增加細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥的幾率;皮膚感染使用三代頭孢，此病多為金黃色葡萄球菌感染，應(yīng)使用治療革氏陽性菌藥物;用藥頻率不正確，頭孢類抗菌藥物為時(shí)間依賴性藥物，應(yīng)每日多次給藥，而門診處方用藥多為1 次/d 給藥;治療用藥的品種選擇欠合理，主要體現(xiàn)在將依替米星等氨基糖苷類抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用于治療呼吸道感染，由于該類藥物對(duì)社區(qū)獲得性上下呼吸道感染的主要致病菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及支原體抗菌作用差，因此選擇該類藥物控制常見的上下呼吸道細(xì)菌感染為用藥不適宜;老年患者使用常規(guī)劑量，老年人生理功能減退，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，由于腎功能低下，導(dǎo)致藥物排泄降低，半衰期延長，血藥濃度增高，毒性也增加，常規(guī)劑量長期應(yīng)用容易發(fā)生藥物中毒和菌群失調(diào)癥，因此老年人用藥應(yīng)減小劑量;頭孢類抗菌藥應(yīng)用偏多，易導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)頭孢菌素產(chǎn)生耐藥，除了細(xì)菌本身的變異而致藥物失效外，最重要的原因還是與濫用藥物有關(guān)，專家看法是:不合理的使用頭孢菌素，特別是缺乏適應(yīng)證和長期大劑量使用頭孢菌素，消滅了肌體的正常菌群，干擾了肌體的正常代謝，削弱了肌體抵抗力，使頭孢菌素的抗菌效應(yīng)逐漸下降，成為細(xì)菌耐藥和耐藥菌產(chǎn)生的內(nèi)部基礎(chǔ)，因此，一定要合理使用頭孢菌素，才能保持頭孢菌素的持久抗菌活性，避免細(xì)菌耐藥率的快速增長。經(jīng)過干預(yù)，以上不合理用藥情況均有所減少，不合理用藥處方比例干預(yù)前后有顯著性差異(P ＜0.05)。

4 結(jié)語

應(yīng)當(dāng)把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)作為抗菌藥物的重要使用或改換藥物的依據(jù)，經(jīng)過全程化用藥干預(yù)機(jī)制的建立降低了抗菌藥物用量，合理用藥監(jiān)管對(duì)抗菌藥物的合理使用起到了積極的促進(jìn)作用，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。節(jié)約了醫(yī)療資源，有效促進(jìn)了抗菌藥物合理應(yīng)用。

1 賴萍，李靜，楊艷玲，等. 本院2010 年門診抗菌藥物使用情況調(diào)查［J］.中國藥房，2010，23(16):1535

2 吳秀萍，劉冬梅，王夏林.本院門診抗菌藥物使用干預(yù)前后對(duì)照分析［J］.海峽藥學(xué)，2012，24(10):220