袁育林 覃桂芳 農(nóng)生洲 杜武杰 陽文輝 趙紅英

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530021

腎損傷一般是指各種致病因素造成的腎小球或腎小管功能障礙，其早期癥狀隱匿，再加之傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷方法固有的局限性，導(dǎo)致不少病例發(fā)展到腎功能衰竭，不得不接受透析治療，因而早期腎損傷的診斷成為近年研究關(guān)心的一個(gè)焦點(diǎn)[1-3]。近年眾多研究已經(jīng)證實(shí)通過檢測視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）能早期發(fā)現(xiàn)腎功能的損害，并對推測腎臟損壞的預(yù)后有一定意義[4]。 本研究在收集早期腎功能損傷患者及對照組24 h 尿液的同時(shí)也留取了其隨機(jī)尿和晨尿，分別測定這三種不同類型尿標(biāo)本中的RBP 與微量白蛋白（mAlb）的含量，計(jì)算RBP/肌酐（Cr）比值，并與24 h 尿中的對應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，探討其對早期腎損傷的診斷價(jià)值及用隨機(jī)尿、晨尿RBP/Cr 代替24 h 尿RBP 檢測腎損傷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012 年1～12 月50 例廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿內(nèi)科住院的早期腎功能損傷患者（尿常規(guī)蛋白定性陰性，尿素氮、Cr 正常）為受試組，年齡（32.4±10.2）歲，男24 例，女26 例；選取同期血壓正常，無心、肝、腎、內(nèi)分泌及代謝性疾病，尿蛋白定性陰性的正常體檢者50 例作為對照組，年齡（33.7±8.7）歲，男25 例，女25 例。 兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集以上兩組的臨床資料和隨機(jī)尿、 晨尿及24 h 尿液標(biāo)本，放-20℃冰箱保存。 采用日立7600-120 全自動(dòng)生化分析儀器、 西門子公司BNⅡ全自動(dòng)特定蛋白析儀進(jìn)行隨機(jī)尿、晨尿及24 h 尿RBP、mAlb 檢測。

1.3 各時(shí)段尿的界定標(biāo)準(zhǔn)

患者當(dāng)日晨起排空小便，并記錄時(shí)間，從計(jì)時(shí)起到次日同一時(shí)間內(nèi)所有小便收集到干燥潔凈的容器內(nèi)（由本實(shí)驗(yàn)室提供）。 叮囑患者，在白天任意一次解小便時(shí)排尿?yàn)殡S機(jī)尿，次日晨起的第1 次小便為晨尿，將晨6 點(diǎn)至次日晨6點(diǎn)之間的混合尿定義為24 h 尿。

1.4 檢測方法

尿RBP、尿mAlb 檢測采用免疫散射比濁法，尿Cr 檢測采用酶法。 所有樣品由我院檢驗(yàn)科生化室固定人員按統(tǒng)一操作規(guī)程以上項(xiàng)目進(jìn)行測定。 計(jì)算隨機(jī)尿、晨尿RBP/Cr比值，分析隨機(jī)尿、晨尿RBP/Cr 比值與24 h 尿RBP、mAlb的相關(guān)性，并探討隨機(jī)尿、晨尿RBP/Cr 代替24 h 尿RBP檢測腎損傷的可行性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）的形式表示。 兩組均數(shù)間的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。 兩變量間的相關(guān)性應(yīng)用直線相關(guān)與偏差相關(guān)分析，使用受試者操作特性曲線（ROC 曲線）分析不同檢測指標(biāo)的判斷值。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)段尿中mAlb、RBP 測定情況比較

與對照組比較，受試組隨機(jī)尿、晨尿、24 h 尿中mAlb、RBP 及RBP/Cr 均升高（P ＜0.01）。提示，mAlb、RBP 可用作腎損害患者的檢測指標(biāo)。 見表1。

2.2 受試組隨機(jī)尿及晨尿RBP/Cr 與24 h mAlb、RBP 的相關(guān)性分析及回歸方程

腎損害患者隨機(jī)尿及晨尿RBP/Cr 與24 h mAlb、RBP呈一定的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為：隨機(jī)尿：r = 0.664，r =0.813；晨尿：r = 0.732，r = 0.830。 見表2。

2.3 三種尿液RBP/Cr 對腎損傷的診斷情況

結(jié)果顯示，隨機(jī)尿、晨尿液RBP/Cr 對腎損傷判斷的敏感度、特異度、陰陽性預(yù)期值均高于24 h 尿檢測值，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。其RBP/Cr 變異校正情況見圖1，隨機(jī)尿、24 h 尿、晨尿液的變異系數(shù)（CV）分別為（68±11）%、（45±9）%、（60±14）%，三者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.0912 ＞0.05）。

表1 兩組不同時(shí)段尿中mAlb、RBP 水平比較（s）

表1 兩組不同時(shí)段尿中mAlb、RBP 水平比較（s）

注：與對照組同一時(shí)段比較，△P ＜0.05；mAlb：微量白蛋白；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白；Cr：肌酐

受試組（n = 50）隨機(jī)尿晨尿24 h 尿?qū)φ战M（n = 50）隨機(jī)尿晨尿24 h 尿283.93±10.29△279.31±20.39△2310.24±293.02△3.91±1.02△3.74±1.00△26.86±3.40△6.02±1.82△5.61±1.23△44.35±7.29△20.67±3.01 18.02±2.22 166.03±41.02 0.17±0.03 0.12±0.01 1.44±0.31 0.23±0.02 0.19±0.02 1.76±0.01

表2 受試組隨機(jī)尿及晨尿RBP/Cr 與24 h mAlb、RBP 的相關(guān)性分析及回歸方程

表3 三種尿液RBP/Cr 對腎損傷的診斷情況（%）

圖1 三種尿液檢測RBP/Cr 變異校正情況

3 討論

尿液生化指標(biāo)是臨床測定常規(guī)檢查常用指標(biāo)，主要為晨尿、隨機(jī)尿和24 h 尿。 晨尿是濃縮尿，可用于一些定性的檢查，包括細(xì)胞、管型、結(jié)晶等鏡檢；隨機(jī)尿收集相對較為容易， 常用作急診檢查；24 h 尿最能反映患者一天的排泄情況主要用于一些指標(biāo)的定量檢測。 但在臨床實(shí)際操作過程中，24 h 尿液的收集較困難， 往往因患者不能準(zhǔn)確理解尿液收集的時(shí)間等原因?qū)е履蛞菏占唷⑵倩蚨ㄐ圆粶?zhǔn)確，尤其對于依從性差及排尿困難者，其誤差最高可達(dá)30%左右。

傳統(tǒng)的診斷方法對腎損傷診斷固有的局限性，使得早期腎損傷的診斷成為近年相關(guān)學(xué)者較為關(guān)心的一個(gè)話題。有報(bào)道顯示，通過檢測RBP 能早期發(fā)現(xiàn)腎功能的損害，并對推測腎臟損壞的預(yù)后有一定意義[5]。 RBP 是由肝細(xì)胞合成的一種低分子量蛋白（21 000 kD），受全反式視黃醇刺激并與之特意結(jié)合，主要功能是將視黃醇從肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到上皮細(xì)胞[6]。當(dāng)視黃醇被轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞后，RBP 便游離到血漿中，迅速被腎小球?yàn)V過，經(jīng)腎近曲小管重吸收而分解。 正常情況下，RBP 排量甚微（100 μg/d）。 但在腎近曲小管損傷時(shí)，其尿排量明顯增加。

目前美國全國腎臟病基金會(huì)改善腎臟疾病預(yù)后和生存質(zhì)量的倡議（NKFK/DOQI）中關(guān)于慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南建議， 用隨機(jī)尿和晨尿蛋白/尿Cr 比值替代傳統(tǒng)的24 h 尿監(jiān)測尿蛋白的排泄變化情況[6]，被認(rèn)為有較好的特異性及敏感度。 然而，Ball 等[7]對印裔亞洲人原發(fā)性間質(zhì)性腎炎患者的研究表明尿RBP/Cr 是比尿蛋白/Cr 更為敏感的指標(biāo)。 關(guān)于此相關(guān)內(nèi)容尚無統(tǒng)一定論[8-16]。 為此，本研究在收集早期腎功能損傷患者及對照組24 h 尿液的同時(shí)也留取了其隨機(jī)尿和晨尿，分別測定這三種不同類型尿標(biāo)本中的RBP 的含量，計(jì)算隨機(jī)尿、晨尿RBP/Cr 比值，并與24 h尿中的對應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，與對照組比較， 受試組隨機(jī)尿、 晨尿、24 h 尿中mAlb、RBP 及RBP/Cr均升高（P ＜0.01）。 提示，mAlb、RBP 可用作腎損害患者的檢測指標(biāo)； 腎損害患者隨機(jī)尿及晨尿RBP/Cr 與24 h mAlb、RBP 呈一定的正相關(guān)， 相關(guān)系數(shù)分別為隨機(jī)尿r =0.664，r = 0.813，晨尿r = 0.732，r = 0.830。 隨機(jī)尿、晨尿液RBP/Cr 對腎損傷判斷的敏感度、特異度、陰陽性預(yù)期值均高于24 h 尿檢測值，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示隨機(jī)尿、 晨尿RBP/Cr 可代替24 h 尿中RBP、mAlb 來診斷腎損害患者。

綜上所述，檢測尿液RBP、mAlb 能早期監(jiān)測腎小球和腎小管的病變，可作為檢測早期腎損傷的敏感指標(biāo)，對提高患者預(yù)后生存質(zhì)量意義重大；隨機(jī)尿、晨尿RBP/Cr 代替24 h 尿檢更為方便，且靈敏度和特異性高于24 h 尿檢。

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