■ 孫 鐵 李偉揚 曹文超 張 欣 李偉剛

臨床路徑(Clinical Pathway,CP)是一種以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法。作為一種科學、規(guī)范、標準的醫(yī)療模式，針對單一病種，其范圍涉及從患者入院到出院，每天需要做的檢查、藥物治療、康復(fù)治療、護理措施和患者健康教育等。

1 掙值技術(shù)

掙值技術(shù)（E a r n e d V a l u e Technique，EVT）作為先進的項目管理技術(shù)，目前已普遍采用掙值技術(shù)進行工程項目成本、進度綜合分析控制。用掙值技術(shù)進行成本、進度綜合分析控制，基本參數(shù)有3項，即計劃值（計劃工作預(yù)算成本）、掙值（已完成工作預(yù)算成本）和實際費用（已完成工作實際成本）。

計劃值（Planned Value ，PV）：PV是到考察的時間點前計劃完成的工作（或部分工作）的預(yù)算的資金總額。一般來說，除非合同有變更，PV在工程實施過程中應(yīng)保持不變。掙值（Earned Value，EV）：EV是在考察的時間點前已經(jīng)完成的工作（或部分工作）的預(yù)算的資金總額。在項目管理中，由于贊助商正是根據(jù)這個值為承包人完成的工作量支付相應(yīng)的費用，也就是承包人獲得（掙得）的金額，故稱掙值。實際費用（Actual Cost，AC）：AC 是在考察的時間點前完成的工作（或部分工作）實際花費的資金總額。它的包含項必須與PV或EV相同。

費用偏差（C o s t V a r i a n c e，C V）：等于E V 與A C 之差，即：CV=EV-AC （1）。當CV＞0，表明成本節(jié)約；反之，當CV＜0，表明成本超支。

進度偏差（Schedule Variance，S V）：等于E V 與P V 之差，即：SV=EV-PV （2）。當SV＞0，表明進度超前；反之，當SV＜0，表明進度滯后。

費用績效指數(shù)（Cost Performance Index，CPI）：等于EV和AC的比值，即：CPI=EV/AC （3）。CPI值小于1，費用超出預(yù)算；CPI 值大于1，費用低于預(yù)算。

進度績效指數(shù)（ S c h e d u l e Performance Index ，SPI）：等于EV和PV的比值，即：SPI=EV/PV （4）。SPI與接近于1，項目進行的正常；SPI大于1，項目進度超前；SPI小于1，項目進度滯后。

掙值技術(shù)有3個優(yōu)點：用貨幣量代替工程量來衡量工程的進度；用3個基本值(PV、EV、AC)，而不是一個基本值來表示項目的實施狀態(tài)，并以此來預(yù)測項目可能的完工時間和完工時可能的成本；使每個工作在完成之前就可以分析其偏差，并且可對其發(fā)展趨勢進行預(yù)測，為項目管理人員在后續(xù)工作中采取正確的措施提供依據(jù)。

2 用掙值技術(shù)表述臨床路徑的績效

臨床路徑是由組織內(nèi)的一組成員根據(jù)以往對某病種的診療經(jīng)驗等來對該病種制定出有順序的、有時間性的相對標準的照護計劃，并對整個診療過程進行全面控制。但事實上，在臨床路徑實施過程中仍然存在一些問題。

從患者角度來講。首先對于同一病種，由于患者自身體質(zhì)之間有差異，在診療過程中的恢復(fù)快慢、程度不同，或有的患者會出現(xiàn)并發(fā)癥等更為嚴重的情況，從而影響路徑的順利實施；其次，有些患者的醫(yī)學知識不足，導(dǎo)致對醫(yī)師缺乏信任，主觀上不遵循醫(yī)囑安排，或?qū)︶t(yī)師開的藥方持有懷疑態(tài)度，拒絕某些相關(guān)檢查等，導(dǎo)致臨床路徑不能按計劃順利完成。從醫(yī)院角度來講。由于不同地區(qū)、不同醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備等有所不同，導(dǎo)致臨床路徑在實施過程有所差異；再者，同一地區(qū)、同一家醫(yī)院在不同時間段內(nèi)也會有差異，某一階段可能會出現(xiàn)患者較多，醫(yī)療設(shè)備不足而未能及時進行檢查、提交報告、醫(yī)師未能及時處理等情況時，也會影響臨床路徑的實施，使得在診療過程中與預(yù)計照護計劃出現(xiàn)偏差。

表1 腦出血臨床路徑第1天費用科目和績效

表2 腦出血臨床路徑第3天費用科目和績效

針對以上問題，本文將利用掙值技術(shù)來分析評估臨床路徑的實施效果。在掙值技術(shù)中，PV、EV和AC是按照工作分解結(jié)構(gòu)的工作包賦值進行計算。為了便于將掙值技術(shù)應(yīng)用在臨床路徑中，我們將直接對診療作業(yè)賦值進行計算，并采用0～50%～100%賦值規(guī)則，即沒開始的診療作業(yè)EV=0，正在進行的作業(yè)EV=PV×50%，完成的作業(yè)EV=PV。

用掙值技術(shù)計算考察時間點臨床路徑上作業(yè)的PV、EV、AC、CPI和SPI，便可反映出診療過程的進度和費用的績效信息。以腦出血臨床路徑在某病患實施過程中第1天和第3天為例，步驟如下：（1）按考察時間點及診療工作的先后順序?qū)⑴R床路徑上的所有作業(yè)列入表1和表2的“主要治療工作、重點醫(yī)囑、治療、護理、觀察”列。（2）確定診療作業(yè)的計劃值PV，列入表1和表2的“PV”列，并按考察時間點匯總得出該考察時間點的診療工作計劃值PV。（3）按診治進度實際情況，將表1和表2中已完成診療作業(yè)的PV值賦給其對應(yīng)的EV列，并按考察時間點匯總得出該考察時間點的診療工作掙值EV。（4）將已完成診療作業(yè)實際發(fā)生費用填入表1和表2中與其對應(yīng)的AC列，并按考察時間點匯總得出該考察時間點的診療工作實際費用AC。（5）利用PV、EV和AC計算各考察時間點的績效指數(shù)CV、SV、CPI和SPI。

3 結(jié)果分析

與表1及表2類似，可得到腦出血臨床路徑中其他天的費用科目和績效表。把住院的每天作為考察點，每個考察點的PV、EV和AC值，以及掙值績效參數(shù)如表3。

將每個考察時間點作為橫坐標，PV值、EV值、AC值作為縱坐標，如圖1所示。將每個考察時間點作為橫坐標，費用績效指數(shù)和進度績效指數(shù)作為縱坐標，如圖2所示。

從圖1和圖2可知：第1和第2個考察點（治療第1、2 天）C V=0，CPI=1，費用與預(yù)計成本一致；SV=0，SPI=1，進度按預(yù)計進行。自第3個考察點（治療第3天）之后CPI >1，成本節(jié)約；自第7個考察點（治療第7天）之后SPI >1，進度超前。

4 總結(jié)

掙值技術(shù)作為先進的項目管理技術(shù)，應(yīng)用于臨床路徑的實施過程中，可有效、及時地分析臨床路徑實施過程中的每個工作完成情況及其偏差，進而預(yù)測發(fā)展趨勢，使得醫(yī)院管理者、醫(yī)師、護士等工作人員在后續(xù)工作中采取合理的措施，并為完善臨床路徑提供有效依據(jù)。