■ 王 丹 邢 沫

自數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）基本模型問(wèn)世以來(lái)，由于其具有所需指標(biāo)少、評(píng)價(jià)結(jié)果不受指標(biāo)計(jì)量單位的影響、評(píng)價(jià)模型權(quán)重通過(guò)最優(yōu)化取得以及避免人為設(shè)定的影響等特點(diǎn)，該方法已經(jīng)被多數(shù)國(guó)家和地區(qū)所接受，并已被廣泛應(yīng)用于不同的行業(yè)和部門的相對(duì)效率評(píng)價(jià)。最早將DEA方法用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的文章發(fā)表于1983年[1]。在我國(guó)，DEA方法最早是由中國(guó)人民大學(xué)博士生導(dǎo)師魏權(quán)齡教授于1987年正式提出的一種參數(shù)方法，張寧等人于1992年率先應(yīng)用該方法評(píng)價(jià)了某地區(qū)14所縣級(jí)綜合醫(yī)院和56所中心衛(wèi)生院的運(yùn)行效率[2]，至2012年底國(guó)內(nèi)至少有170余篇運(yùn)用DEA評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的文獻(xiàn)。

國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法評(píng)價(jià)醫(yī)院的相對(duì)效率中還存在著一些問(wèn)題：在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建上尚未能全面地、客觀地反映醫(yī)院效率情況；指標(biāo)的取舍往往只依靠評(píng)價(jià)者的主觀判斷，較少采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)篩選指標(biāo)[3]。因此，本文對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)于DEA模型評(píng)價(jià)相對(duì)效率的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用情況進(jìn)行系統(tǒng)描述性分析，以期為評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源和檢索方法

資料來(lái)源：以CNKI（中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)）、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索平臺(tái)，檢索1992年1月至2012年12月期間發(fā)表的有關(guān)評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率的中文文獻(xiàn)。

檢索方法：首先以關(guān)鍵詞“數(shù)據(jù)包絡(luò)分析”或“DEA”進(jìn)行檢索，再限定摘要中包含“醫(yī)院”或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”或“衛(wèi)生”或“衛(wèi)生服務(wù)”或“衛(wèi)生保健”或“衛(wèi)生院”進(jìn)行模糊檢索，并下載全文，以文獻(xiàn)年份進(jìn)行分類匯總。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為公立性綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、軍隊(duì)系統(tǒng)綜合醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析進(jìn)行效率研究；（3）明確寫出所用指標(biāo)的名稱。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表或同一研究；（2）研究對(duì)象為?？菩曰驙I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如婦幼保健院、疾病預(yù)防控制中心）；（3）單純方法學(xué)綜述（單純指標(biāo)綜述除外）；（4）單純介紹數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法的發(fā)展。

1.3 文獻(xiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

本研究將文獻(xiàn)資料分為5級(jí)，論證強(qiáng)度依次降低。 A級(jí)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、 Meta分析；B級(jí)：政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)告；C級(jí)：有確切研究方法的分析性研究；D級(jí)：綜述；E級(jí)：專家意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 各年份DEA文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最早將DEA方法用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的文章發(fā)表于1983年，至2012年底有178篇運(yùn)用DEA評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的文獻(xiàn)。1992至2012年21年發(fā)表的DEA方法評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的文獻(xiàn)，呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是在2004年以后，該方法的利用得到迅速發(fā)展。

2.2 文獻(xiàn)檢索與分級(jí)結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢178篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)1篇，在剩余的177篇文獻(xiàn)中通過(guò)閱讀全文，按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)125篇。納入文獻(xiàn)的分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 投入、產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量及評(píng)價(jià)單元數(shù)量統(tǒng)計(jì)

DEA評(píng)價(jià)方法對(duì)指標(biāo)的數(shù)量有一定要求，公認(rèn)要求：指標(biāo)的總數(shù)量不能超過(guò)被評(píng)價(jià)單元數(shù)的一半。在檢索的文獻(xiàn)中，投入指標(biāo)的數(shù)量通常設(shè)置4個(gè)，產(chǎn)出指標(biāo)通常設(shè)置3個(gè)，總指標(biāo)數(shù)平均為7.5個(gè)，評(píng)價(jià)單元數(shù)量的平均值為31個(gè)（表2）。在125篇文獻(xiàn)中，有17篇不符合“指標(biāo)的總數(shù)量不能超過(guò)被評(píng)價(jià)單元數(shù)的一半”的要求，占13.6%。

2.4 投入、產(chǎn)出指標(biāo)的引用情況

在納入研究的125篇文獻(xiàn)中合并名稱不同但內(nèi)容相同的指標(biāo)（如“床位數(shù)”、“病床數(shù)”，統(tǒng)一為“總床位數(shù)”；“實(shí)有床位數(shù)”與“實(shí)際床位數(shù)”，統(tǒng)一為“實(shí)際開放總床位數(shù)”等）后，共有投入指標(biāo)27項(xiàng)，產(chǎn)出指標(biāo)18項(xiàng)。在投入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的指標(biāo)有11項(xiàng)；產(chǎn)出指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的指標(biāo)有10項(xiàng)。

表1 1992-2012年發(fā)表DEA方法評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率文獻(xiàn)檢索分級(jí)結(jié)果

表2 投入、產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量及評(píng)價(jià)單元數(shù)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 1992-2012年發(fā)表DEA方法評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率投入指標(biāo)引用情況

在投入指標(biāo)中，可以歸為4大類指標(biāo)，分別是人力資源投入指標(biāo)、資金投入指標(biāo)、固定資產(chǎn)指標(biāo)、床位投入指標(biāo)。在人力資源投入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)（包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等專業(yè)人員）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”；資金投入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“年業(yè)務(wù)支出、年總支出、人均衛(wèi)生費(fèi)用（包括人均門急診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用）”；固定資產(chǎn)指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“固定資產(chǎn)總額、專業(yè)設(shè)備總額”；床位投入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“總床位數(shù)、實(shí)際開放總床位數(shù)、房屋建筑面積”（表3）。

在產(chǎn)出指標(biāo)中，可以歸為4大類指標(biāo)，分別是資金收入指標(biāo)、工作量產(chǎn)出指標(biāo)、效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)。在收入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“年業(yè)務(wù)收入（醫(yī)療收入+藥品收入）、年總收入”；工作量指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“年出院人次、年門急診人次、總診療人次（門急診人次+出院人次）、手術(shù)人次、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)人次（用服務(wù)當(dāng)量法標(biāo)化）；效率指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“床位使用率、平均住院日或其倒數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)”；質(zhì)量指標(biāo)中，沒(méi)有總引用頻次≥10次的指標(biāo)（表4）。

2.5 指標(biāo)的選擇方法統(tǒng)計(jì)

在檢索的125篇文獻(xiàn)中，指標(biāo)選用的方法最常見(jiàn)的是“主觀判斷或經(jīng)驗(yàn)性選擇”，有52.8%；其次21.6% 的文獻(xiàn)應(yīng)用“文獻(xiàn)檢索法”，12.0%的文獻(xiàn)應(yīng)用“專家咨詢法”。41.6%的文獻(xiàn)利用“聚類分析”、、“相關(guān)分析”、“變異系數(shù)”、“對(duì)比分析”、“主成分分析”、 “秩相關(guān)”、“文獻(xiàn)薈萃分析”等較為科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

3 討論

DEA方法對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取有一定要求：①指標(biāo)數(shù)量要精煉，總數(shù)量不能超過(guò)被評(píng)價(jià)單元數(shù)的一半；②指標(biāo)要能較集中全面地反映各臨床科室的投入、產(chǎn)出情況；③數(shù)據(jù)要求完整且容易收集；④指標(biāo)要穩(wěn)定且界定清楚；⑤所選指標(biāo)應(yīng)對(duì)醫(yī)院改革發(fā)展起積極導(dǎo)向作用[5]。

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏規(guī)范性、統(tǒng)一性

在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，同一指標(biāo)有多個(gè)名稱的現(xiàn)象比較普遍，如“床位數(shù)”與“病床數(shù)”、“實(shí)有床位數(shù)”與“實(shí)際床位數(shù)”、“病床使用率”與“床位使用率”、“年業(yè)務(wù)支出”與“業(yè)務(wù)總支出”、“職工總數(shù)”與“在職職工數(shù)”等，甚至同一指標(biāo)會(huì)既當(dāng)作投入指標(biāo)利用，也當(dāng)作產(chǎn)出指標(biāo)利用，如“床位使用率”。指標(biāo)名稱的濫用和使用上的不統(tǒng)一反映了DEA評(píng)價(jià)指標(biāo)在使用上的不規(guī)范。

此外，在提取出的45項(xiàng)指標(biāo)中，總引用頻次小于10次的指標(biāo)占指標(biāo)總數(shù)的53.3%，而引用頻率≥50%的指標(biāo)只有3項(xiàng)，僅占指標(biāo)總數(shù)的6.7%。由此可見(jiàn)，指標(biāo)的引用比較分散，各文獻(xiàn)使用的評(píng)價(jià)指標(biāo)差異性較大，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的DEA評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.2 投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的要求

DEA評(píng)價(jià)方法對(duì)指標(biāo)數(shù)量的公認(rèn)要求是：指標(biāo)的總數(shù)量不能超過(guò)被評(píng)價(jià)單元數(shù)的一半。在檢索中發(fā)現(xiàn)，有13.6%的文獻(xiàn)不符合該要求，反應(yīng)了DEA方法在應(yīng)用上的不規(guī)范。

3.3 投入指標(biāo)選擇

在人力資源投入指標(biāo)中，較常選擇“職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”；資金投入指標(biāo)中，較常選擇“年業(yè)務(wù)支出、年總支出、人均衛(wèi)生費(fèi)用”；固定資產(chǎn)指標(biāo)中，較常選擇“固定資產(chǎn)總額、專業(yè)設(shè)備總額”；床位投入指標(biāo)中，較常選擇“總床位數(shù)、實(shí)際開放總床位數(shù)、房屋建筑面積”。

3.4 產(chǎn)出指標(biāo)選擇

產(chǎn)出指標(biāo)的數(shù)目和種類差別比投入指標(biāo)大，其中既有單項(xiàng)指標(biāo)，也有合成指標(biāo)；既有絕對(duì)指標(biāo)，也有相對(duì)指標(biāo)。在收入指標(biāo)中，較常選擇“年業(yè)務(wù)收入、年總收入”；工作量產(chǎn)出指標(biāo)中，較常選擇“年出院人次、年門急診人次、總診療人次、手術(shù)人次、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)人次”；效率指標(biāo)中，較常選擇“床位使用率、平均住院日或其倒數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)”；質(zhì)量指標(biāo)中，沒(méi)有總引用頻次≥10次的指標(biāo)，也體現(xiàn)了在評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇中，對(duì)于質(zhì)量評(píng)價(jià)的忽略。

表4 1992-2012年發(fā)表DEA方法評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率產(chǎn)出指標(biāo)引用情況

3.5 指標(biāo)選擇方法

在檢索的文獻(xiàn)中，大多數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇都采用了主觀性很強(qiáng)的方法，最常見(jiàn)的是“主觀判斷或經(jīng)驗(yàn)性選擇”，指標(biāo)的取舍多依靠主觀判斷，缺乏客觀性和科學(xué)性。這些指標(biāo)的選取沒(méi)有經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，難免會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)的結(jié)果產(chǎn)生影響；而僅有41.6%的文獻(xiàn)利用較為科學(xué)的方法。有的學(xué)者認(rèn)為，選取指標(biāo)時(shí)先要運(yùn)用相關(guān)分析將那些針對(duì)某一重要的評(píng)價(jià)方面缺乏代表性，又與其他具有代表性的重要指標(biāo)相關(guān)程度很高的指標(biāo)去掉，再考慮備選指標(biāo)的變異程度，將那些變異程度小的指標(biāo)去掉，最后運(yùn)用聚類的方法在同一類指標(biāo)中確定少數(shù)最終的評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。也有的學(xué)者采用聚類分析結(jié)合主成分分析的方法篩選指標(biāo)[7]。這些均是較為科學(xué)的篩選方法，但目前對(duì)于DEA評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選的方法均未能達(dá)成共識(shí)。評(píng)價(jià)指標(biāo)，也有學(xué)者應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法如聚類分析、相關(guān)分析、變異系數(shù)分析等方法并結(jié)合考慮指標(biāo)是否能完整反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、效益、質(zhì)量、效率等方面狀況對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選。但總的來(lái)說(shuō)，指標(biāo)的取舍多依靠主觀判斷，缺乏客觀性和科學(xué)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)結(jié)合應(yīng)用目標(biāo)，科學(xué)篩選調(diào)整。本研究在文獻(xiàn)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，建議使用以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：投入指標(biāo)為職工總數(shù)、年總支出、固定資產(chǎn)總額、總床位數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)為年業(yè)務(wù)收入、年出院人次（或總診療人次）、床位使用率。

4 結(jié)論

DEA模型在評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率中得到普遍應(yīng)用，同時(shí)在應(yīng)用中評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取問(wèn)題也突顯出來(lái)。指標(biāo)選擇是否合理直接關(guān)系到評(píng)價(jià)結(jié)果的可信性、真實(shí)性和科學(xué)性。目前DEA模型中指標(biāo)的選擇指標(biāo)尚不統(tǒng)一，大多根據(jù)評(píng)價(jià)者主觀判斷，或直接采用某些國(guó)外醫(yī)院常用的

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