■ 張曉勤 孫兆林 陳 輝 李海琳 段 桐 張振勇

1 背景

2009年12月8日，衛(wèi)生部在全國50家醫(yī)院進(jìn)行22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作。利用2年左右的時(shí)間，通過在50家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，探索建立適合中國國情的臨床路徑管理體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)。2011年共發(fā)表300多個(gè)病種的臨床路徑，對(duì)已頒布實(shí)施的臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善。

臨床路徑更多關(guān)注實(shí)踐性，使醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，使患者獲得最佳治療和護(hù)理，減少患者治療延遲和醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與工作效率。與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式相比，臨床路徑是一種全新的服務(wù)模式，它在提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量的同時(shí)，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，使資源流向更為合理化，使整個(gè)診療過程更加直觀。雖然臨床路徑在國外已基本成熟，但是在我國開展實(shí)施的過程中還存在很多問題，主要表現(xiàn)在部分醫(yī)院信息化程度較低，臨床路徑表單、醫(yī)囑處理、病歷書寫等仍然使用手工操作，實(shí)施起來大大增加了工作量，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員入徑主動(dòng)性不高；另外部分試點(diǎn)醫(yī)院不能實(shí)現(xiàn)全流程電子化操作，導(dǎo)致路徑變異的反饋、統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重滯后，其有效性備受臨床醫(yī)師質(zhì)疑，也背離了臨床路徑實(shí)施的初衷。如何將臨床路徑和電子病歷、醫(yī)囑模塊集成，以解決臨床路徑管理、輔助決策以及流程再造，成為醫(yī)療信息系統(tǒng)研究和發(fā)展的方向。

2 臨床路徑與電子病歷的關(guān)系

2.1 電子病歷信息系統(tǒng)是實(shí)施臨床路徑管理的基礎(chǔ)

要實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化，電子病歷信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)。電子病歷系統(tǒng)中嵌入臨床路徑管理使理想的診療行為與實(shí)際發(fā)生的診療行為之間建立了對(duì)照關(guān)系，能夠直接判斷醫(yī)師日常診療行為在何種程度上遵從了既定的診療規(guī)范，保證過程指標(biāo)的準(zhǔn)確性和客觀性[1-4]。電子病歷信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)采集、處理、存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)病人的病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等醫(yī)療信息，遵從醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程自然采集各種病歷資料，形成醫(yī)療文件，按照規(guī)范的目錄結(jié)構(gòu)自動(dòng)歸檔，這就為臨床路徑的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。2007年起，我院有計(jì)劃、分步驟地對(duì)全院信息系統(tǒng)進(jìn)行建設(shè)，整合了掛號(hào)、收費(fèi)系統(tǒng)，實(shí)施了門診醫(yī)師工作站、門診藥房配藥系統(tǒng)、門診體檢和健康管理系統(tǒng)、門診自助掛號(hào)繳費(fèi)和檢驗(yàn)自助報(bào)告系統(tǒng)、門診“一卡通”等優(yōu)化了門診流程；2008年醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)上線，實(shí)施了病案管理系統(tǒng)、輸血管理、檢驗(yàn)條碼、醫(yī)院感染管理、抗菌素管理等，在全院各科室均實(shí)施了病歷的電子存儲(chǔ)、管理、檢索、統(tǒng)計(jì)等功能，實(shí)現(xiàn)了在病歷書寫、電子醫(yī)囑、醫(yī)師工作站系統(tǒng)和其他臨床信息系統(tǒng)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)交互采集、處理、檢索和傳輸，為臨床路徑規(guī)范化管理搭建了一個(gè)應(yīng)用平臺(tái)。

2009年我院作為衛(wèi)生部第一批臨床路徑試點(diǎn)單位，確定了風(fēng)濕性心臟病二尖瓣人工機(jī)械置換術(shù)、勞力型心絞痛和社區(qū)獲得性肺炎3個(gè)試點(diǎn)病種開始臨床路徑的試點(diǎn)工作。由于醫(yī)院采用的是同一家公司的軟件，不需要額外增加設(shè)備和客戶端軟件，只需在現(xiàn)有的服務(wù)器上增加程序包，在現(xiàn)有的醫(yī)師工作站增加臨床路徑管理功能，將臨床路徑管理系統(tǒng)作為一個(gè)子模塊嵌入臨床信息系統(tǒng)中的電子病歷界面，與醫(yī)囑模塊、病歷書寫模塊等并列，這樣避免了各系統(tǒng)不斷切換界面造成使用的不便（圖1-4）。

我院臨床路徑應(yīng)用系統(tǒng)使用J2EE、ESF、ESB、Web Service等先進(jìn)技術(shù)開發(fā)而成，并遵循HL7、IHE等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使本系統(tǒng)具有良好的擴(kuò)展性、靈活性、穩(wěn)定性和實(shí)用性。流程上，從病人入院評(píng)估到康復(fù)出院，完全實(shí)現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)療流程的無縫對(duì)接，數(shù)據(jù)流向更為科學(xué)、合理。臨床路徑醫(yī)囑在原電子病歷基礎(chǔ)上以診療指南、循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，參照衛(wèi)生部文本，制定并通過院內(nèi)專家組審核的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，在系統(tǒng)內(nèi)以套餐形式按工作順序和時(shí)間進(jìn)度排列，對(duì)進(jìn)入路徑和離開路徑進(jìn)行規(guī)范管理，將診療計(jì)劃程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，病歷書寫任務(wù)自動(dòng)提示，及時(shí)提醒和催促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，以有效避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時(shí)書寫。臨床路徑在醫(yī)囑中可見、直觀、可調(diào)、可記錄和全程后臺(tái)追蹤，自動(dòng)從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)生成常用評(píng)估報(bào)表，加快臨床路徑評(píng)估、改進(jìn)和調(diào)整進(jìn)度，優(yōu)化了診療程序，大大提高了工作效率。目前我院已有31個(gè)科室148個(gè)病種納入臨床路徑管理，初步實(shí)現(xiàn)臨床路徑的信息化管理。

在臨床路徑系統(tǒng)實(shí)施之前，我院專門成立了臨床路徑管理委員會(huì)，設(shè)在醫(yī)務(wù)處，各科室選派一名路徑管理員，負(fù)責(zé)路徑病種的錄入、修改。信息科對(duì)路徑管理員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括路徑的定義、路徑的執(zhí)行控制和路徑實(shí)施狀況評(píng)估等，并根據(jù)衛(wèi)生部的臨床路徑指南來制定本科室路徑病種，準(zhǔn)入條件、每日詳細(xì)醫(yī)療工作內(nèi)容和路徑的常見變異。路徑制定后提交醫(yī)務(wù)處路徑管理委員會(huì)審核，審核通過后，信息科工程師配合路徑管理員錄入系統(tǒng)并進(jìn)行全科醫(yī)師集體培訓(xùn)操作。

由于系統(tǒng)實(shí)施之初，部分功能尚不完善及缺乏易用性，給臨床醫(yī)師使用中帶來不小負(fù)擔(dān)。通過與臨床醫(yī)師不斷溝通及系統(tǒng)功能升級(jí)優(yōu)化，逐漸得到大家的認(rèn)可和廣泛使用，但也有一些常規(guī)路徑處理流程無法滿足臨床的特殊情況，還有待進(jìn)一步優(yōu)化解決。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，臨床路徑管理一定能起到保證醫(yī)療質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)療行為的作用。

2.2 臨床路徑管理完善了電子病歷信息系統(tǒng)

圖4 臨床路徑中的醫(yī)囑計(jì)劃

2010年10月14日，衛(wèi)生部決定在全國22個(gè)省份開展電子病歷試點(diǎn)工作，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化發(fā)展，提高醫(yī)療工作效率，發(fā)揮有限醫(yī)療資源效益，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，完善醫(yī)院管理。臨床路徑管理對(duì)電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)提出了更高的要求：（1）在實(shí)施臨床路徑的評(píng)價(jià)方面，必須在醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)中建立成本核算、經(jīng)濟(jì)物資管理、綜合績(jī)效考評(píng)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析等進(jìn)行相關(guān)信息與數(shù)據(jù)的收集、處理、評(píng)估；（2）在臨床路徑質(zhì)量管理方面，要求檢查診斷、治療處置、轉(zhuǎn)診會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)膳食、衛(wèi)生教育等全方位醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度，進(jìn)行及時(shí)性、有效性、安全性和連慣性的控制與管理；（3）在臨床路徑醫(yī)療成本控制方面，每天實(shí)時(shí)發(fā)生的床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各種醫(yī)療項(xiàng)目成本費(fèi)用與病種住院天數(shù)費(fèi)用的測(cè)算與分析，藥品物資可控化成本核算精細(xì)化，分析數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)化，預(yù)算結(jié)算數(shù)字化等；（4）在臨床路徑智能化服務(wù)方面，包含內(nèi)容較多，其中臨床指南、合理用藥知識(shí)庫、檢查報(bào)告異常提示、醫(yī)保政策知識(shí)庫、知識(shí)庫遵從與否記錄等。

以上這些都對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更高要求。醫(yī)院信息化建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的過程，需要有前瞻務(wù)實(shí)的思維，并按照衛(wèi)生部相關(guān)醫(yī)院信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一步一個(gè)腳印向前推進(jìn)。

3 結(jié)論

總之，醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與創(chuàng)新、提高臨床醫(yī)護(hù)質(zhì)量與效率、加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制、滿足臨床路徑規(guī)范管理以及縮短住院周期、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面起到支撐作用，而臨床路徑管理在促進(jìn)和保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化又有著無可替代的重要作用。我院在實(shí)施臨床路徑管理后，有效降低了病人平均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院管理水平得到進(jìn)一步提高。因此，在推行臨床路徑的過程中，必須著眼于醫(yī)院實(shí)際，找準(zhǔn)醫(yī)院定位，將醫(yī)院信息化建設(shè)與醫(yī)院管理結(jié)合起來，促進(jìn)醫(yī)院管理水平整體提高，有力推動(dòng)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。

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