王亞亞 禹震 金曉燕 張巖 謝紅 王志穩(wěn) 侯淑肖 李曉翠 陳煥芬 尚少梅

（1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100191；2.北京市醫(yī)管局，北京100191；3.黑龍江農(nóng)墾職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，黑龍江 哈爾濱150025）

患者滿意度是指人們基于對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的某種期望而對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的評(píng)價(jià)，是患者感受值與期望值的對(duì)比結(jié)果[1]，其在衡量醫(yī)院治療效果和服務(wù)質(zhì)量，以及促進(jìn)醫(yī)院工作改進(jìn)方面具有重要作用?？陀^、公正、透明地評(píng)價(jià)改革后住院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度，對(duì)于在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把公立醫(yī)院改革由局部試點(diǎn)向全面推進(jìn)有重要作用。測(cè)量工具的可靠性是患者滿意度評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，也是調(diào)查效果的有力保證。本文旨在結(jié)合公立醫(yī)院改革的背景，從患者服務(wù)體驗(yàn)和感受的角度出發(fā)，開發(fā)住院患者滿意度問卷，并對(duì)其進(jìn)行信度與效度評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)滿意度工具的科學(xué)性，為工具的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

1 問卷的編制與篩選

1.1 原始問卷編制 通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[2]及其他機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查問卷[3]，在堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)、推進(jìn)公立醫(yī)院改革的背景下，結(jié)合我國(guó)住院患者的特點(diǎn)，形成了住院患者滿意度問卷初稿。問卷初稿形成后，通過對(duì)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理、護(hù)理管理及組織行為等方面的10名專家進(jìn)行3輪咨詢，將初稿進(jìn)行修訂并完善，形成了30個(gè)條目的原始問卷。原始問卷從理論上設(shè)定了5個(gè)維度，即醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、環(huán)境和后勤、服務(wù)流程和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度以及出院和查房。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從很不同意到非常同意分別賦值為1、2、3、4、5。得分越高，表示對(duì)該條目?jī)?nèi)容的滿意度越高，原始問卷滿分為150分。將得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后，滿分值為100分。標(biāo)準(zhǔn)化的公式：標(biāo)準(zhǔn)化后得分＝100×（實(shí)際得分／n×5），n為問卷?xiàng)l目數(shù)）。

1.2 問卷?xiàng)l目的篩選及信效度檢驗(yàn) 在2012年3月20～27日期間，采用便利抽樣法選取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院，由衛(wèi)生信息部門按照入選條件抽取該院的出院患者，由8名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員使用原始問卷進(jìn)行電話調(diào)查?；颊叩娜脒x標(biāo)準(zhǔn)為：（1）出院3個(gè)月之內(nèi)；（2）住院時(shí)間≥3d；（3）年齡≥6歲。調(diào)查共接觸出院患者711名，其中191名患者無應(yīng)答（26.87%），206名患者拒絕參加調(diào)查（28.97%），共314名患者接受了電話調(diào)查（44.16%）。最終得到有效問卷313份，有效回收率為44.02%?；颊叩囊话闱闆r：男147例 （46.96%）、女166例（53.04%）；年齡為11～87（49.76±15.93）歲，其中青年（19～44歲）115例（36.74%）、中年（45～59歲）106 例 （33.87%）、老年（60歲及以上）92例（29.39%）；付費(fèi)方式：自費(fèi)70例（22.36%）、公費(fèi)17例（5.43%）、醫(yī)保226例（72.21%）；住院天數(shù)為3～54d，中位數(shù)為7d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行探索性因子分析。采用Cronbach’sα系數(shù)、內(nèi)容效度、因子分析對(duì)問卷進(jìn)行信效度檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 問卷?xiàng)l目的篩選 本研究采用探索性因子分析及專家組討論的方法進(jìn)行問卷?xiàng)l目的篩選。

2.1.1 原始問卷的因子分析 采用主成分分析法，對(duì)原始問卷進(jìn)行探索性因子分析。KMO＝0.923，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2＝4 992.786，差異有顯著意義（P＜0.001），適合進(jìn)行因子分析。因子的提取采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)，截取因子的載荷值大于0.3。原始問卷從理論上設(shè)定了5個(gè)維度，因此，專家組決定提取5個(gè)因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為56.987%（表1）。

表1 原始問卷各條目的因子載荷值

理想的因子分析為每個(gè)條目在其中一個(gè)因子上有較高的載荷量，而對(duì)其他因子的載荷量較低。結(jié)合因子分析的結(jié)果，經(jīng)專家組討論后，對(duì)原始問卷提出以下建議：條目3、4、8、16、28出現(xiàn)多載荷，且在各因子上載荷值間的差小于0.2，專家組討論后，決定予以刪除。條目5和條目30雖然出現(xiàn)多載荷，且在各公因子上的載荷值之差小于0.2，但經(jīng)專家組商議，認(rèn)為條目5可以反映醫(yī)生的負(fù)責(zé)程度，條目30可以了解患者對(duì)住院的整體感受，決定暫時(shí)保留。調(diào)查過程中，較多患者對(duì)條目2提出一些建議，表示北京的醫(yī)院一般采取辦理入院手續(xù)后，有床位才通知，只要是通知入院，均能很快進(jìn)入床位，這方面沒有必要詢問；對(duì)于條目29，大多數(shù)患者表示難以從患者的角度進(jìn)行判斷。同時(shí)，考慮到這兩個(gè)條目載荷值相對(duì)較低，經(jīng)專家組討論，決定予以刪除。此外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多患者提出條目12與條目9有部分內(nèi)容的重合，經(jīng)專家組討論，決定將二者合并為“照顧您的護(hù)士負(fù)責(zé)任”；同樣，因?yàn)閮?nèi)容上的重合，將條目13與條目11合并為“您按呼叫器時(shí)，護(hù)士能及時(shí)到您床前”，將條目18與條目15合并為“醫(yī)生和護(hù)士的服務(wù)好”，將條目20與條目19合并為“病區(qū)環(huán)境安靜、整潔”。

對(duì)原始問卷相關(guān)條目進(jìn)行刪除或合并后，得到19個(gè)條目的新問卷。原始問卷標(biāo)化后總分為（91.17±8.53）分，新問卷標(biāo)化后總分為（92.07±8.69）分。兩個(gè)版本問卷的得分呈高度正相關(guān)（r＝0.982，P＜0.001）。

2.1.2 對(duì)19個(gè)條目新問卷的因子分析 采用主成分分析法，對(duì)19個(gè)條目的新問卷進(jìn)行探索性因子分析。經(jīng)檢驗(yàn)KMO＝0.904，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2＝2760.610，差異具有顯著意義（P＜0.001），適于進(jìn)行因子分析。因子分析提取5個(gè)因子的累積貢獻(xiàn)率為64.626%（表2）。

表2 19個(gè)條目問卷各條目的因子載荷值

因子分析發(fā)現(xiàn)，條目5和條目30仍出現(xiàn)多載荷，且在各因子上的載荷值之差小于0.2，經(jīng)專家組討論，決定予以刪除；根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專家組討論，條目17和條目21同樣予以刪除。最終得到15個(gè)條目的問卷。

2.1.3 15個(gè)條目問卷的因子分析 采用主成分分析法，對(duì)15個(gè)條目的問卷進(jìn)行探索性因子分析。經(jīng)檢驗(yàn) KMO＝0.872，Bartlett’s球形檢驗(yàn) χ2＝1887.682，差異有顯著意義（P＜0.001），適于進(jìn)行因子分析。因子分析提取5個(gè)因子的累計(jì)貢獻(xiàn)率為67.921%（表3）。

表3 15個(gè)條目問卷各條目的因子載荷值

表3所示，各條目在5個(gè)因子上的載荷分布均勻，最終形成5個(gè)因子，15個(gè)條目的住院患者滿意度問卷。原始問卷標(biāo)化后總分為（91.17±8.53）分，最終的問卷標(biāo)化后總分為（91.84±8.72）分。兩個(gè)版本問卷的得分之間呈高度正相關(guān)（r＝0.969，P＜0.001）。

2.2 問卷因子的命名及各因子之間的相關(guān)性根據(jù)因子分析的結(jié)果，將住院患者滿意度問卷各條目進(jìn)行歸類并由專家組討論命名，條目9、10、11歸到因子1中，命名為“護(hù)理服務(wù)”；條目23、24、25歸類到因子2中，命名為“出院指導(dǎo)”；條目1、14、15、26歸類到因子3中，命名為“相關(guān)服務(wù)”；條目6、7、27歸類到因子4中，命名為“醫(yī)生診療”；條目19、22歸類到因子5中，命名為“后勤保障”（表4）。

表4 住院患者滿意度問卷各因子間及其與總分的相關(guān)性

2.3 內(nèi)容效度分析 邀請(qǐng)醫(yī)院管理及護(hù)理管理方面的5名專家對(duì)問卷進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定。本研究使用內(nèi)容效度指數(shù)（Content Validity Index，CVI）反映問卷的內(nèi)容效度。結(jié)果顯示，問卷的CVI系數(shù)為0.987。

2.4 信度分析 問卷總的Cronbach’sα系數(shù)為0.868，“護(hù)理服務(wù)”、“出院指導(dǎo)”、“相關(guān)服務(wù)”、“醫(yī)生診療”及“后勤保障”5個(gè)因子的Cronbach’sα分別為0.834、0.804、0.699、0.755及0.354。

3 討論

3.1 問卷的形成 編制原始問卷后，使用原始問卷進(jìn)行調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行探索性因子分析。結(jié)合因子分析的結(jié)果和由衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)和管理學(xué)方面的6名專家組成的專家組的建議，對(duì)原始問卷進(jìn)行篩選調(diào)整，最終形成15個(gè)條目的問卷，即住院患者滿意度問卷。本研究研制的問卷，涵蓋了患者從入院到出院后能接觸的各類服務(wù)，可以反映住院患者對(duì)醫(yī)院各方面工作的滿意情況，能夠體現(xiàn)出公立醫(yī)院改革對(duì)于優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率的要求。并且符合現(xiàn)在國(guó)際上關(guān)于患者滿意度調(diào)查的趨勢(shì)，即按照住院服務(wù)的流程進(jìn)行評(píng)定。澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會(huì)編制的Patient Feedback Guide[4]，歐洲Piker公司研制的患者滿意度問卷[2]以及香港醫(yī)院管理局發(fā)布的滿意度問卷[3]，基本都是以流程為維度設(shè)計(jì)問卷。另外，本問卷采用5分制詢問患者對(duì)某一方面的認(rèn)可程度，有利于患者更明確地表達(dá)自己的意見。

3.2 問卷的信度和效度

3.2.1 效度分析 效度（validity）評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確性、有效性和正確性，意在反映某測(cè)量工具實(shí)際測(cè)定結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度[5]。效度分析主要包括表面效度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。表面效度屬專家評(píng)價(jià)的主觀指標(biāo)[6]。本問卷的設(shè)計(jì)參考了專家組意見，具有良好的表面效度。量表內(nèi)容效度的評(píng)定中應(yīng)用最廣泛的指標(biāo)是內(nèi)容效度指數(shù)（Content Validity Index，CVI）[7]。本問卷CVI系數(shù)為0.987，提示問卷內(nèi)容效度較好。本研究采取因子分析對(duì)問卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度的評(píng)價(jià)，提取了5個(gè)因子，解釋67.921%的變異，且如表3所示，每個(gè)條目在相應(yīng)因子上有足夠強(qiáng)度的載荷（因子載荷＞0.4），表明該問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2.2 信度分析 信度（reliability）可以反映問卷的精密度、穩(wěn)定性和一致性，常用的信度指標(biāo)有重測(cè)信度、分半信度和Cronbach’sα系數(shù)[5]。本研究采用Cronbach’sα系數(shù)測(cè)定問卷的信度。一般認(rèn)為Cronbach’sα系數(shù)＞0.7為好。本問卷總的Cronbach’sα系數(shù)為0.868，除因子5外其他因子的Cronbach’sα均接近0.7或大于0.7，表明問卷的內(nèi)部信度較理想。因子5的Cronbach’sα低可能是此因子（“后勤保障”）包含條目“醫(yī)院的膳食服務(wù)很好”和“病區(qū)的環(huán)境安靜、整潔”。膳食服務(wù)是后勤保障中的重要內(nèi)容，但是病區(qū)環(huán)境可能會(huì)受調(diào)查醫(yī)院硬件設(shè)施的影響，因此可能會(huì)出現(xiàn)以上的數(shù)據(jù)結(jié)果。專家組認(rèn)為，這兩個(gè)條目均屬于后勤保障的內(nèi)容，雖然數(shù)據(jù)結(jié)果相對(duì)較低，但在內(nèi)容上有較高的一致性，因此進(jìn)行了保留。

3.3 問卷的可行性分析 住院患者滿意度問卷設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔，語言通俗易懂，也能夠有效地反映住院患者的滿意情況。本研究電話調(diào)查的成功率為44.16%，在可接受范圍內(nèi)。使用最終問卷進(jìn)行調(diào)查，完成問卷所需時(shí)間2.00～18.47min，平均3.89min，說明問卷內(nèi)容量適中，對(duì)于電話調(diào)查來說具有可行性。

問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，問卷的可行性較高，因此適合用于住院患者滿意度的測(cè)量。

[1]Pascore GC.Patient satisfaction in primary healthcare[J].Eval program plann，1993，16（6）：185－210.

[2]Jenkinson C，Coulter A，Bruster S.The picker patient experience questionnaire：development and validation using date from in－patient surveys in five countries[J].Int J Qual Health care，2002，14（5）：353－358.

[3]香港醫(yī)院管理局.Patient satisfaction survey 2010executive summary（Chinese version）[EB／OL].[2011－06－29].http：／／www.ha.org.hk／

[4]The Royal Australian College of General Practitioners.RACGP Patient Feedback Guide[EB／OL].[2012－06－04].http：／／www.racgp.org.au／

[5]孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1.

[6]李燦，辛玲.調(diào)查問卷的信度與效度的評(píng)價(jià)方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25（5）：541－544.

[7]史靜琤，莫顯昆，孫振球.量表編制中內(nèi)容效度指數(shù)的應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，37（2）：49－52.