成福民

山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東菏澤 274000

腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，而發(fā)生了腦卒中的患者由于其年齡、深靜脈置管、氣管切開等原因，常常發(fā)生呼吸道感染，從而加重病情，影響預(yù)后，甚至威脅患者的生命[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，呼吸道感染占11%～33%，而肺部感染占7%～22%，多數(shù)病情隱匿，進(jìn)而加重腦卒中患者的病情，影響其預(yù)后。因此，了解發(fā)生急性腦血管病患者的危險(xiǎn)因素，有助于我們做好防治工作，而提高腦卒中患者的生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年10月～2012年10月住院急性腦血管病患者431例，男278例，女153例，其中發(fā)生肺部感染86例，占19.95%，年齡45～92歲，平均（71.14±11.32）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中經(jīng)頭顱CT或MRI確診，診斷符合2010年中國(guó)急性腦卒中診治指南[3]。院內(nèi)感染符合衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病前無呼吸道感染癥狀，于入院后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、聽診肺部啰音，影像學(xué)檢查肺部炎性改變，血象增高，痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

男性腦卒中患者肺部感染率（20.13%）明顯高于女性患者肺部感染率（14.87%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡＞65歲患者肺部感染率（23.45%）明顯高于年齡＜65歲患者感染率（15.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣管切開患者肺部感染率（72.74%）明顯高于未切開患者感染率（17.32%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；深靜脈置管患者發(fā)生肺部感染率（41.33%）高于未置管患者感染率（14.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；意識(shí)障礙患者肺部感染率（71.80%）高于無意識(shí)障礙患者感染率（18.12%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；有原發(fā)病患者肺部感染率（41.35%）高于無原發(fā)病者（20.13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；合并球麻痹患者肺部感染率（41.07%）高于無球麻痹患者（11.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者肺部感染率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，男性腦卒中患者肺部感染率明顯高于女性患者的感染率，可能因?yàn)槟行曰颊咧谐闊煛嬀迫藬?shù)較多，呼吸道功能較女性患者更差，使得呼吸道自凈能力較差，進(jìn)而更易發(fā)生感染。另外，卒中患者中年齡越高，發(fā)生肺部感染的幾率越大[4]，有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫功能越來越差，呼吸道黏膜表面分泌型IgA含量越低[5]，呼吸道防御能力更差，加之老年患者生活自理能力較差，各種康復(fù)鍛煉配合不佳，活動(dòng)較少，都可能導(dǎo)致肺部感染的高發(fā)。因此，對(duì)于腦卒中患者，尤其是老年人，一方面應(yīng)積極治療原發(fā)病，更應(yīng)幫助其加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，提高自身免疫力，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)免疫的藥物，以提高患者的抵抗力，以減少卒中后肺部感染。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，氣管切開患者的肺部感染率明顯高于未經(jīng)氣管切開的患者?？紤]其可能與以下因素相關(guān)：氣管切開后，空氣直接進(jìn)入呼吸道，而未經(jīng)濕化，從而導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物干燥、黏稠，而不易排出。另外，由于吸痰管對(duì)氣道的刺激，易導(dǎo)致患者劇烈咳嗽，可能導(dǎo)致胃內(nèi)食物反流如氣道，而易導(dǎo)致肺部感染。多數(shù)患者在氣管切開術(shù)后1周左右出現(xiàn)痰液較多、咳嗽等呼吸道感染的癥狀，與文獻(xiàn)中報(bào)道肺部感染多發(fā)生在氣管切開后的早期[6]。因此，對(duì)于有氣管切開的患者，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)及時(shí)行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，以指導(dǎo)抗生素的選用，進(jìn)而更加及時(shí)有效的控制感染，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的負(fù)擔(dān)。另外，應(yīng)采取正確的吸痰方法，嚴(yán)格遵循無菌操作，定期對(duì)該患者所在病房進(jìn)行消毒，適當(dāng)通風(fēng)等。

合并意識(shí)障礙的患者肺部感染率明顯高于意識(shí)清楚者，原因可能是，意識(shí)障礙患者多伴有不同程度的吞咽功能障礙，加之鼻飼方式的不正確，如速度過快，單次食物較多，臥位喂食等，均可能使得該類患者發(fā)生誤吸，從而導(dǎo)致吸入性肺炎，如此行程惡性循環(huán)，患者反復(fù)發(fā)生感染且不易控制[7]。

合并球麻痹的患者肺部感染率明顯高于未合并球麻痹的患者，分析其原因，該類患者因吞咽功能較差，進(jìn)食時(shí)易嗆咳，而使得誤吸，進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎。因此應(yīng)密切觀察腦卒中患者飲水及進(jìn)食情況，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估[8]，一旦發(fā)現(xiàn)吞咽困難或飲水嗆咳的表現(xiàn)，應(yīng)盡早置入胃管，采取正確的鼻飼喂養(yǎng)方式，避免因反復(fù)嗆咳所致的吸入性肺炎。避免過多過快導(dǎo)致胃痙攣、嘔吐，或者采用緩慢胃管滴注的方法，如能全力等營(yíng)養(yǎng)膳。對(duì)于神志清楚的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其配合康復(fù)鍛煉。這就對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求，應(yīng)密切觀察腦卒中患者的病情變化，以早期發(fā)現(xiàn)早期治療，一但發(fā)現(xiàn)吞咽困難的患者，應(yīng)早期鼻飼，并采取正確的喂養(yǎng)方式。對(duì)吞咽障礙患者，我國(guó)2011年神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證共識(shí)提出，盡早開始鼻飼喂養(yǎng)，采用鼻胃管或鼻腸管，鼻腸管適用于有嚴(yán)重反流或誤吸的患者，在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)[9]。

應(yīng)根據(jù)病原學(xué)根據(jù)使用抗生素，避免預(yù)防性使用抗菌藥物，以減少耐藥發(fā)生，有文獻(xiàn)提出病情嚴(yán)重者先降階梯治療，同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)重患者可采用雙聯(lián)抗菌藥物。另外醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作，并加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后誤吸與卒中后肺部感染密切相關(guān)[10]，因此，應(yīng)密切觀察腦卒中患者呼吸道情況，保持呼吸道通暢，促進(jìn)排痰，定時(shí)對(duì)其進(jìn)行翻身拍背，變換體位。意識(shí)清醒的患者應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行咳嗽及深呼吸。若患者痰較多且不易咳出時(shí)，可根據(jù)其情況進(jìn)行體位引流，必要時(shí)行氣管切開，濕化呼吸道，防止痰栓形成。另外，應(yīng)保持病房恒定的溫度、濕度，以更好的保持呼吸道的內(nèi)環(huán)境。

另外有報(bào)道指出，腦卒中患者直接或間接地影響丘腦下部功能，使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，而可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使得肺毛細(xì)血管受損，影響氣體的交換，導(dǎo)致肺水腫或呼吸衰竭，而加重腦水腫，形成惡性循環(huán)，這也是導(dǎo)致腦卒中患者早期合并肺部感染的主要原因[11]。

影響急性腦血管病患者發(fā)生肺部感染的因素涉及多個(gè)方面，我們應(yīng)努力提高專業(yè)素質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以減少腦卒中患者肺部感染的發(fā)生，使其早日康復(fù)[12]。因此我們應(yīng)注意以下內(nèi)容：密切觀察卒中患者病情變化，早期發(fā)現(xiàn)呼吸道異常癥狀，早期采取措施；對(duì)存在吞咽困難或球麻痹的患者，及時(shí)置鼻飼管，并采用正確的方式喂養(yǎng)；發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)選取抗菌素；早期指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，并進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)。

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