周清霞 李志杰

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院肝病科，廣東新會 529100

慢性乙型肝炎重度患者肝細(xì)胞炎癥劇烈，若不及時控制，往往出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死，極易發(fā)展成重型肝炎，如何在疾病早期控制病情，阻止其向重型肝炎發(fā)展，是目前亟待解決的問題。近年來隨著抗生素的不斷升級、抗病毒藥物的不斷更新，激素在病毒性肝炎患者中的使用越來越多。對糖皮質(zhì)激素在慢性重型乙肝早期應(yīng)用的報道較多，療效顯著[1]，但對地塞米松是否可常規(guī)應(yīng)用于慢性乙型肝炎重度的患者，目前仍未達(dá)到共識。目前對于激素短期沖擊治療慢性乙型肝炎重度患者的療效及安全性對比報道較少，現(xiàn)對我院60例慢性乙型肝炎重度患者早期使用地塞米松治療的病情變化、不良反應(yīng)及預(yù)后進(jìn)行分析和總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年1月我科收治的120例慢性乙型肝炎重度患者作為觀察對象，所有病例診斷符合2010版《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[2]，均有不同程度的惡心、嘔吐、厭油等消化道癥狀，PT正常，無黃疸，無肝性腦病、肝腎綜合征、出血、 感染、腹水等并發(fā)癥。排除同時感染人類免疫缺陷病毒（HIV）或感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及合并酒精性、自身免疫性或膽汁淤積性病或伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟病、糖尿病等的患者；排除孕婦及哺乳期婦女及合并脂肪肝患者。本研究已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，且患者均已簽署知情同意書。按照就診或住院的先后順序，將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例，其中觀察組男43例，女17例，平均年齡（43.5±20.4）歲；對照組男41例，女19例，平均年齡（42.7±21.5）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g qd、多烯磷酯酰膽堿 20mL qd護(hù)肝，復(fù)方甘草酸苷注射液0.1g qd抗炎治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用地塞米松10mg沖擊治療3d[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較進(jìn)展為重型肝炎的百分率；分別在治療前，治療后3d、1周、2周及3周比較兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平差異；比較上述時間段消化道癥狀（惡心、嘔吐、納差等）緩解例數(shù)構(gòu)成；比較住院日長短的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者進(jìn)展至重型肝炎百分率比較

在觀察期間，對照組2例患者進(jìn)展至重型肝炎者，占3.33%；觀察組無患者進(jìn)展至重型肝炎，兩組進(jìn)展率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=2.228，P=0.042） 。

2.2 兩組患者治療4個時段的ALT比較

治療前兩組患者ALT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者ALT均呈進(jìn)行性下降趨勢，但下降幅度總體以觀察組明顯，尤其在治療后3d、1周、2周及3周的時間點上，觀察組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時間點ALT的變化（± s，U/L）

表1 兩組患者各時間點ALT的變化（± s，U/L）

組別 n 治療前 治療3d 治療1周 治療2周 治療3周觀察組 60 820.5±315.3 504.3±213.6 300.6±188.5 155.2±170 60.6±26.7對照組 60 805.2±312.7 800.3±299.8 512.3±201.5 355.6±187.3 93.7±34.6 t 1.812 10.841 8.437 6.373 3.994 P 0.057 0.000 0.000 0.002 0.013

2.3 兩組患者治療后消化道癥狀改善情況比較

兩組患者治療過程中消化道癥狀緩解例數(shù)呈進(jìn)行性增加趨勢，總體以觀察組增加例數(shù)偏多；觀察組患者在治療3d、1周、2周的消化道癥狀改善例數(shù)均明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者消化道癥狀緩解例數(shù)比較[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)的比較

對照組未見明顯不良反應(yīng)，觀察組有1例出現(xiàn)胃痛癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.52%，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.5 住院日的比較

觀察組住院日為（12.7±5.5）d，對照組為（17.1±7.8）d，兩組住院日差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.724，P=0.016）。

3 討論

目前研究普遍認(rèn)為重型病毒性肝炎肝細(xì)胞損傷的機(jī)制以免疫反應(yīng)亢進(jìn)，免疫介導(dǎo)的炎癥損傷為主[3]。乙型肝炎活動時機(jī)體免疫反應(yīng)被過度激活如酶鏈反應(yīng)，呈倍數(shù)遞增，發(fā)展至重度后，更容易向重型肝炎進(jìn)展。如能在病程早期抑制機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，則可遏止其向重型病毒性肝炎發(fā)展，顯著改善慢乙肝重度患者的預(yù)后。糖皮質(zhì)激素屬于免疫抑制劑，具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫等作用[4]。應(yīng)用在慢性乙型肝炎重度方面能快速切斷炎癥活動，保護(hù)肝細(xì)胞，減輕肝細(xì)胞的炎癥發(fā)展，壞死，使病情得到緩解。國內(nèi)有學(xué)者研究顯示，對慢性乙肝患者，肝炎活動快速發(fā)展有向重癥肝炎進(jìn)展的傾向時，只要沒有禁忌證存在，在綜合治療的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，能有效控制病情發(fā)展，減少重型肝炎發(fā)生率[5]。有國外學(xué)者主張大劑量、短療程糖皮質(zhì)激素沖擊療法，能明顯縮短重肝患者的肝炎療程，改善肝功能，有效率達(dá)到82%[6]。本研究發(fā)現(xiàn)在觀察期內(nèi)對照組2例患者進(jìn)展至重型肝炎者，占3.33%；觀察組無患者進(jìn)展至重型肝炎，兩組進(jìn)展率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與朱理輝等[7]報到的療效相當(dāng)。

同時激素有其不可忽略的副作用，使其在慢性病毒性肝炎中的使用受到限制，而激素治療的安全性有待進(jìn)一步評估。長時間使用可引起代謝紊亂、消化性潰瘍、消化道出血、骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)功能不全和精神異常，可誘發(fā)乙肝病毒復(fù)制、減量后出現(xiàn)病情反跳等不良反應(yīng)，進(jìn)一步加重病情[8]。駱抗先[9]指出糖皮質(zhì)素可抑制機(jī)體免疫功能，增加患者感染的風(fēng)險，研究表明乙型肝炎病毒基因組含有對糖皮質(zhì)激素應(yīng)答的序列，激素應(yīng)用有可引起病毒復(fù)制活躍使病情進(jìn)一步加重。本研究發(fā)現(xiàn)對照組未見明顯不良反應(yīng)，觀察組有1例出現(xiàn)胃痛癥狀，但不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。說明地塞米松沖擊療法的不良反應(yīng)少見，可能與糖皮質(zhì)激素用量小、治療時間短有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用地塞米松組患者，觀察組消化道癥狀均可在1周內(nèi)緩解，轉(zhuǎn)氨酶可在應(yīng)用治療后短時間內(nèi)下降，并且下降速度快，無反彈，而對照組消化道癥狀多在1周后緩解，部分患者治療3d時復(fù)查肝功能可出現(xiàn)持續(xù)上升，1周后才見下降趨勢。觀察組的住院日明顯短于對照組，其原因是觀察組肝功能恢復(fù)快，消化道癥狀緩解明顯等。經(jīng)過對比研究可發(fā)現(xiàn)只要治療時機(jī)早，患者體內(nèi)過激的免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)程度輕，肝臟功能儲備仍較好時，短療程，小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能迅速改善患者肝功能，緩解臨床癥狀，能在短時間內(nèi)扭轉(zhuǎn)肝壞死發(fā)展趨勢，有效地阻斷重度乙型肝炎向重型的發(fā)展，降低病死率[10]。

通過本研究我們認(rèn)為，慢性乙型肝炎重度患者短期應(yīng)用地塞米松沖擊治療，可快速改善病情，減少重型肝炎的發(fā)生，且可以縮短住院日。但對于地塞米松治療后慢性乙型肝炎患者的遠(yuǎn)期影響如第2次重型肝炎的發(fā)生等，有待于進(jìn)一步研究觀察。

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