浙江省麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(麗水，310052)

感染性休克(Septic shock)，又稱為膿毒性休克，是由于全身性感染而引起[1]。嚴重感染和感染性休克是ICU患者的常見住院原因，病死率高達30%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，直腿抬高試驗可有效評估行早期液體復蘇的感染性休克患者的容量反應性[3]。對感染性休克患者來說，對其進行有效的液體復蘇能夠緩解病情。為了探討早期復蘇對感染性休克的主要血流動力學的影響，筆者對我院ICU 2010年1月～2012年12月收治的40例感染性休克患者臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院ICU收治的40例感染性休克住院患者作為研究對象。對照組男8例，女12例；試驗組男9例，女11例。所有患者均符合感染性休克的診斷標準[4]?；颊叩幕A(chǔ)疾病分別為：肺部感染18例、急性梗阻性化膿性膽管炎5例、腹腔膿腫5例、急性重癥胰腺炎3例。兩組入院時基本資料均衡可比。

1.2 治療方法

患者進入ICU病房后，經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺置人雙腔深靜脈導管；經(jīng)右側(cè)股動脈置人PICCO導管，并連接于PICCO儀；將深靜脈導管連接于PICCO儀。

兩組患者均進行常規(guī)控制原發(fā)病、使用抗生素抗感染、糾正酸堿失衡、營養(yǎng)支持、維持通氣等治療?；颊吒鶕?jù)早期復蘇目標導向(Early goal directed therapy，EGDT)進行早期液體復蘇治療，即通過充分的液體復蘇治療力求在6 h內(nèi)達到早期復蘇目標：平均動脈壓(MAP)：(65～90) mmHg ；CVP：(8～12 )mmHg，機械通氣時(12～15 )mmHg(1mmHg= 133.32Pa)；中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(Sv02)≥0.70；尿量>0．5 mL/(kg·h)。當CVP、ScvO2或SvO2達到目標水平時，輸注多巴酚丁胺直至達到EGDT目標。若經(jīng)過充分的液體復蘇仍不能恢復者，使用去甲腎上腺素0．03～1．5μg/(kg·min)進行升壓治療。對于難治性休克患者可使用血管加壓素(0.01～0.04) U/min。對照組使用林格液作為復蘇液進行復蘇，試驗組使用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液作為復蘇液。

1.3 監(jiān)測指標

檢測兩組患者治療后不同時間點心排血指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張期末容積指數(shù)(GEDVI)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 檢驗或Fisher確切概率法。不同時間點的CVP、CI、ITBVI、GEDVI及EVLWI的比較采用重復測量資料的方差分析，以P<0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

從表1可見，試驗組和對照組的CVP、CI、ITBVI及GEDVI水平均隨著時間的增加上升，但EVLWI在對照組明顯增加，而試驗組無顯著變化。 除實驗組EVLWI外，與開始復蘇(0 h)相比較試驗組和對照組的CVP、CI、ITBVI、GEDVI及對照組的EVLWI與開始復蘇(0 h)相比較均有顯著差異(p值均<0.05)。

經(jīng)重復測量資料的方差分析進行比較發(fā)現(xiàn)，試驗組CVP和GEDVI較對照組上升水平明顯，對照組EVLWI較試驗組上升水平明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。

表1 兩組治療前后CVP、CI、ITBVI、GEDVI及EVLWI比較(x±s)Tab.1 Comparison of two groups before and after treatment CVP, CI, ITBVI , GEDVI and EVLW

*與0 h比較，p<0.05**注：1mmHg= 133.32 Pa

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，加用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液后血流動力學指標(CVP和GEDVI)的改善較未加用對照組有顯著差異，且未加用組會導致EVLWI水平升高。提示6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液具有更好的擴容效果及安全性。這與黃磊等[5]結(jié)果不一致，這可能與研究的樣本量有關(guān)。高金亭等[6]在治療重癥急性胰腺炎患者同樣發(fā)現(xiàn)使用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液效果更優(yōu)。李宙[6]等根據(jù)EGDT方案對22例老年感染性休克患者進行復蘇，并觀察患者血流動力學及血管外肺水參數(shù)變化情況。經(jīng)過48 h復蘇后，發(fā)現(xiàn)兩組患者的感染性休克的血流動力學指標,血乳酸水平均得到了顯著的改善，但兩組患者血流動力學參數(shù)改變無顯著差異。還有研究發(fā)現(xiàn)[7]，使用參附注射液治療ICU感染性休克有顯著療效并且起效迅速,有很好的臨床意義。因此，在以后的研究當中應該注意聯(lián)合用藥，進一步觀察其效果。

對于6%羥乙基淀粉130/0.4溶液等膠體液及林格液等晶體液對感染性休克患者臨床治療效果及血流動力學參數(shù)的改變，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論。這可能與ICU患者病情比較復雜有關(guān)。不同的疾病也有可能導致血流動力學改變發(fā)生差異。此外，相關(guān)隨機對照研究樣本量均不大，這就大大降低了研究的檢驗效能。因此，需要大樣本研究，嚴格控制混雜因素進一步研究不同復蘇液對感染性休克患者的復蘇效果。

[1] 伍義, 馬月丹, 吳壽坤. PICCO容量性指標在感染性休克液體復蘇中的臨床應用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013,22(1):16-17,53.

[2] 魏曉勤. 早期充分復蘇對感染性休克患者預后的影響及護理[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志, 2010,13(4):616-617.

[3] 賴軍華, 劉歡, 莫松. 被動抬腿試驗對48例行早期液體復蘇的感染性休克患者的容量反應性評價[J]. 重慶醫(yī)學, 2013,42(1):67-69.

[4] 俞恩珠, 胡毅堅. 臨床藥師參與感染性休克患者的藥學監(jiān)護實踐[J]. 中國臨床藥理學雜志, 2013,29(2):151-152.

[5] 黃磊, 張衛(wèi)星, 朱仲生, 等. 羥乙基淀粉130/0．4對慢性阻塞性肺病患者進行液體復蘇的臨床研究[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2006,29(12):11-13.

[6] 李宙, 覃鐵和, 王首紅, 等. 早期液體復蘇對老年感染性休克患者血管外肺水的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2011,21(31):3952-3956.

[7] 石一杰, 汪輝. 參附注射液治療ICU感染性休克的療效觀察[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2013,10(6):47-48.