上虞市人民醫(yī)院肝膽外科(上虞,312300 )

肝外膽管結(jié)石是臨床的常見病，最大的特點是術(shù)后復發(fā)率高，解剖位置復雜。對于肝外膽管結(jié)石的治療以外科手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的治療方法是開腹行膽道取石術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復慢，而且術(shù)后再手術(shù)的患者占了相當大的比例，據(jù)相關(guān)文獻報道，肝膽管結(jié)石患者術(shù)后殘石率達30%以上[1]。近年來，腹腔鏡技術(shù)廣泛的應用于臨床，隨著治療水平與操作技術(shù)的提高，肝膽管結(jié)石病例采用腹腔鏡治療的患者也越來越多[2]，為肝外膽管結(jié)石的治療提供了嶄新的治療方法，本院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石患者70例取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年6月～2012年6月70例肝外膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，其中男31例，女39例，年齡(23～71)歲，平均年齡(46.5±23.5)歲。同時選擇同期70例肝外膽管結(jié)石行開腹手術(shù)的患者作為對照組，其中男32例，女38例，年齡(22～72)歲，平均年齡(45.5±23.5)歲；兩組患者在年齡、性別等方面差異無顯著性，無統(tǒng)計學意義P>0.05。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有程度不同的上腹部疼痛、黃疸或有黃疸病史與上腹部疼痛史，經(jīng)超聲或CT檢查膽道內(nèi)及膽總管存在結(jié)石，詳細診斷結(jié)果見表1。

表1 兩組肝外膽管結(jié)石患者診斷情況[例(%)]Tab.1 The two groups of patients with the diagnosis of extrahepatic bile duct stones[n(%)]

1.3 手術(shù)方法

1.3.1觀察組手術(shù)方法

本組70例患者根據(jù)確診結(jié)果采用個性化的手術(shù)方案，單純膽總管結(jié)石的11例患者中，6例結(jié)石直徑≤5 mm的患者采用膽道鏡經(jīng)側(cè)孔進入膽總管，行膽囊管途徑膽道鏡取石術(shù)，5例患者膽總管結(jié)石直徑>5 mm，采用腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，術(shù)中常規(guī)切除膽囊，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)石大小，切開膽總管合適的長度，用膽石鉗擠壓膽總管、取石網(wǎng)籃、加壓沖洗等方法取盡結(jié)石后，用膽道鏡通過膽總管下端進入十二指腸，行膽總管一期縫合。59例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石合并左、右肝管結(jié)石的患者行腹腔鏡膽總管切開探查取石結(jié)合T型管引流術(shù)，先于腹腔鏡下將肝管主干中的結(jié)石取出，結(jié)合T型管在術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡將殘余結(jié)石取出。

1.3.2對照組手術(shù)方法

本組70例患者采用傳統(tǒng)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)加膽總管切開取石后，“T”管引流術(shù)。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效判定

治愈:影像檢查顯示結(jié)石無殘留，臨床癥狀、體征完全消失，黃疸消退；好轉(zhuǎn): 影像檢查顯示大部分結(jié)石取出，但尚有結(jié)石殘留，臨床癥狀、體征均明顯好轉(zhuǎn)，黃疸減輕；無效: 結(jié)石未取出，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，臨床癥狀、體征無緩解。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學處理，計量資料以 ±S表示，組間t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

比較兩組治療效果顯示，觀察組治愈66例，治愈率94.29%，好轉(zhuǎn)2例，2例中轉(zhuǎn)開腹，對照組治愈62例，治愈率88.57%，觀察組治愈率明顯高于對照組，兩組比較差異具有顯著性，有統(tǒng)計學意義P<0.05。詳見表2。

表2 兩組肝外膽管結(jié)石患者治療效果比較[例(%)]Tab.2 The two groups of patients with extrahepatic bile duct stones were treated with[n(%)]

注：與對照組比較，*表示P<0.05。

2.2 并發(fā)癥比較

觀察組結(jié)石殘留2例，殘留率2.86%，對照組結(jié)石殘留8例，殘留率11.43%，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，分別為十二指腸乳頭出血與肝總管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥9例，分別為切口感染7例，竇道形成不全1例，膽總管損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.86%，兩組比較差異具有顯著性，有統(tǒng)計學意義P<0.05。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對肝外膽管結(jié)石的治療是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然方向，適應了現(xiàn)代外科發(fā)展的要求，具有安全、微創(chuàng)的特點。術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]，是目前治療肝外膽管結(jié)石的首選治療方法。雙鏡聯(lián)合行膽總管探查術(shù)與膽囊切除術(shù)只需掌握腹腔鏡技術(shù)即可完成操作，不受膽總管結(jié)石的大小限制。從觀察組患者的治療結(jié)果顯示，治愈66例，治愈率94.29%，好轉(zhuǎn)2例，2例中轉(zhuǎn)開腹，對照組治愈62例，治愈率88.57%，觀察組治愈率明顯高于對照組，觀察組結(jié)石殘留2例，殘留率2.86%，對照組結(jié)石殘留8例，殘留率11.43%，兩組比較差異具有顯著性，結(jié)果提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石效果顯著，術(shù)中結(jié)石清除徹底，大大降低了患者再手術(shù)的發(fā)生率。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹腔探查，基于鏡下操作空間小，術(shù)野相對較小，增加了鏡下取石、縫合的難度[4]，因此，我們對觀察組70例肝外膽管結(jié)石患者分別采取不同的手術(shù)方式，單純膽總管結(jié)石，且結(jié)石直徑≤5 mm的，行單純的膽總管結(jié)石術(shù)，結(jié)石直徑>5 mm，行腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，膽總管一期縫合術(shù)[5-6]，合并結(jié)石的患者行腹腔鏡膽總管切開探查取石、T型管引流術(shù)，通過不同的手術(shù)方式，在大大提高治愈率的同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為12.86%，兩組比較差異具有顯著性。

[1] 劉健，魏耕富，鄭康，等．腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的臨床體會[J]．腹腔鏡外科雜志，2010，15(3)：196-198．

[2] Patel AP，Lokey JS，Harris JB，et a1．Current managerflcnt of conmmon bile duct stones in a teaching community hospital[J]．Am Surg,2003，69(7)：555-560.

[3] 楊金虎，曹華祥，金留根．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石[J]．肝膽胰外科雜志，2010，22(2)：112-113．

[4] 秦明放．內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的思考[J]．中國實用外科雜志，2005，25(6)：336-337.

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[6] 張雷達，王曙光，別平，等．不同方式的腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床前瞻性研究[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(5)：474-477．