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浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院骨科(臺(tái)州, 318020)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上急診及骨傷科日常工作中較常遇到的一類急性病癥，本病的發(fā)生多見于中老年患者，而青年人群的發(fā)病率相對較低[1]。國外的流行病學(xué)研究表明[2-4]，各類髖部骨折病例的發(fā)病率呈現(xiàn)了逐年上升的趨勢。特別是股骨轉(zhuǎn)子間骨折，幾乎占據(jù)了髖部骨折總?cè)藬?shù)的近一半。由于患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后需要進(jìn)行長期臥床處理，因此本病的并發(fā)癥，如褥瘡、肺炎等發(fā)病也居高不下，由此引發(fā)的死亡率也高達(dá)20%左右[5]。因此，如何有效治療本病就成為了目前國內(nèi)外研究的難點(diǎn)。目前的研究均認(rèn)為[6]，手術(shù)治療是臨床治愈本病最為有效的辦法之一。當(dāng)前本病的手術(shù)方案根據(jù)內(nèi)固定位置的不同，可以分為髓內(nèi)固定以及髓外固定兩大類[7]。動(dòng)力髖螺釘(DHS)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)分別屬于髓內(nèi)、髓外內(nèi)固定使用相對較多的方式。我科在臨床使用中發(fā)現(xiàn)PFNA在本病中的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上，相對DHS有較好的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例均選取自我院2011年1月至2012年12月間骨傷科收治的患者?；颊呷朐汉缶M(jìn)行X線片及CT檢查，確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。采用數(shù)字隨機(jī)分組原則進(jìn)行臨床分組，其中觀察組患者39例，男性17例、女性22例，年齡(45～82)歲，平均年齡63.4±11.0歲，使用Evans分型，其中I型6例、II型7例、III型14例、IV型12例。其中交通事故傷21例、摔傷17例；對照組患者39例，男性16例、女性23例，年齡(41～81)歲，平均年齡63.2±10.8歲，使用Evans分型，其中I型5例、II型6例、III型16例、IV型12例。其中交通事故傷19例、摔傷20例。對兩組患者性別、年齡、Evans分型以及骨折發(fā)生原因進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 治療方法

① DHS內(nèi)固定方法 使用普通手術(shù)床，患者取仰臥位，進(jìn)行手術(shù)位置的常規(guī)消毒，麻醉方式使用腰麻。首先沿著患肢髖部外側(cè)進(jìn)行切開，知道暴露出股骨粗隆和股骨上端。先對骨折處進(jìn)行手法復(fù)位，固定好厚使用瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，之后利用C型臂X線機(jī)對導(dǎo)針的位置進(jìn)行檢查，如位置不佳，再重新調(diào)整導(dǎo)針位置，使得導(dǎo)針位于股骨頸中心偏下位置。之后根據(jù)患者的情況選擇長度合適的固定鋼板，并使用螺釘充分固定。

② PFNA內(nèi)固定方法 使用牽引床，患者取仰臥位，患肢和軀干成15°左右內(nèi)收角。進(jìn)行手術(shù)位置的常規(guī)消毒，麻醉方式使用腰麻。手術(shù)在C型臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行。手術(shù)切口選擇在股骨大粗隆上10 cm左右處，切口大約為(0.5～1.0) cm左右，先讓導(dǎo)針沿切口進(jìn)入，充分?jǐn)U髓。根據(jù)患者的情況選擇長度、直徑均合適的PFNA，先將PFNA插入到遠(yuǎn)端的股骨髓腔內(nèi)，利用瞄準(zhǔn)器，沿著股骨頸的方向打入導(dǎo)針。之后利用C型臂X線機(jī)對導(dǎo)針的位置進(jìn)行檢查，如位置不佳，再重新調(diào)整導(dǎo)針位置。使得導(dǎo)針位于股骨頸中心偏下位置，近端與股骨頭下(0.5～1.0) cm處。最后打入及鎖定螺旋刀片，并打入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3 術(shù)后治療

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素降低，治療5～7 d，當(dāng)患者情況良好，無明顯感染征象時(shí)即可停用。手術(shù)結(jié)束時(shí)接入的負(fù)壓引流管，如無明顯引流液排出，可在48 h內(nèi)撤除。術(shù)后1 d，即可對手術(shù)患者進(jìn)行功能性恢復(fù)鍛煉。首先進(jìn)行踝、趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后可緩慢太高患肢，根據(jù)患者實(shí)際情況決定何時(shí)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。本研究中，觀察組患者均在手術(shù)后3 d進(jìn)行床邊少量負(fù)重訓(xùn)練，8周后根據(jù)患者情況可進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練；對照組患者在手術(shù)后4周進(jìn)行床邊部分負(fù)重訓(xùn)練，(8～10)周后進(jìn)行X線及CT的復(fù)查，如果恢復(fù)情況良好，骨折線已經(jīng)愈合，即可進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

① 觀察指標(biāo) 對兩組患者手術(shù)基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)切口長度等3個(gè)方面；

② 股骨轉(zhuǎn)子間骨折后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況使用使用Harris評分系統(tǒng)[8]，總分為100分，得分越高，說明恢復(fù)越好。(90～100)分為優(yōu)，(80～89)分為良，(70～79)分為中，70分以下為差。觀察兩組患者手術(shù)前后Harris平均評分以及優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 14.0軟件。計(jì)量資料以(x±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、方差因素分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)情況比較

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者較對照組患者手術(shù)時(shí)間短、出血量少、手術(shù)切口短，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者一般手術(shù)情況比較(例，xs)Tab.1 Comparison of two groups of patients with general operation (n,x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較

兩組患者手術(shù)前Harris評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院前觀察組患者Harris評分顯著高于對照組(P<0.01)。對兩組患者的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)觀察手術(shù)優(yōu)良率為92.31%，對照組為71.79%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較(例，x±s)Tab.2 Two groups of patients before and after operation of Harris score

3 討論

目前的研究認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于直接暴力或間接暴力引起的創(chuàng)傷性損傷。隨著年齡的不斷增長，人體各項(xiàng)功能逐漸衰退，加上老年人群中較為普遍的骨質(zhì)疏松存在，因此本病在老年人群中的發(fā)病率一直較高[9]。目前，國內(nèi)外對于本病的治療，均認(rèn)為手術(shù)是最為有效的治療方式[10]。因此，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，如沒有手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)該及早進(jìn)行手術(shù)。但目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式眾多，臨床較為常見的內(nèi)固定方式有DHS、PFNA以及Gamma釘?shù)萚11-13]。本病手術(shù)的目的在于盡最大可能恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，盡量改善日常的生活質(zhì)量。研究表明[14]，股骨近端承受的應(yīng)力是普通人體重的250 %左右。因此在手術(shù)治療前，需要根據(jù)這一情況進(jìn)行內(nèi)固定器械的選擇，特別需要定性、把持力較高的器械，防止患者恢復(fù)過程中活動(dòng)時(shí)的脫出。DHS在股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用時(shí)間較長，曾被認(rèn)為是治療本病首選的手術(shù)內(nèi)固定方式。DHS的優(yōu)點(diǎn)主要是其具有動(dòng)靜力雙重加壓以及滑動(dòng)加壓功能，能夠有效進(jìn)行內(nèi)固定，穩(wěn)定性較高，且住院總費(fèi)用較為低廉。但隨著臨床的廣泛使用，DHS相關(guān)的不足也開始越來越多的顯現(xiàn)出來。其最大的缺陷在于手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷較大，除手術(shù)切口較長外，其術(shù)后的并發(fā)癥也相對較多。原因主要為其內(nèi)固定時(shí)往往選擇子啊股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，由于力臂相對較長，因此，如果患者的患肢內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)存在骨缺損的話，術(shù)后極易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)壓縮、股骨頭被釘切割、螺釘發(fā)生松動(dòng)以及鋼板斷裂等情況。另外，有研究表明[15]，DHS的抗旋轉(zhuǎn)能力較差，臨床使用中能夠引起髖內(nèi)翻的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，DHS在反轉(zhuǎn)子間骨折中內(nèi)固定的成功率僅為44%～76%。因此，尋找一種能夠有效替代DHS的新型內(nèi)固定方式就成為了新的議題。2004年，AO內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO/ASIF)發(fā)布了一種新型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式-PFNA。PFNA屬于股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的升級型，其主要區(qū)別于PFN的不同在于使用了螺旋刀片，以替代PFN近端的兩枚鎖釘[17]。因?yàn)槁菪镀谑中g(shù)過程中時(shí)使用瞄準(zhǔn)器直接打入股骨頸內(nèi)，而不是旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，所以操作過程中對導(dǎo)致松質(zhì)骨發(fā)生丟失。另外，螺旋刀片的使用，能夠一定程度上防止螺釘松動(dòng)等情況的出現(xiàn)。而且PFNA能夠有效增加抗旋轉(zhuǎn)以及抗內(nèi)翻的作用，特別適合老年骨質(zhì)疏松癥骨折患者的使用。通過國外近年來的研究[18]，認(rèn)為PFNA內(nèi)固定的抗應(yīng)力強(qiáng)度顯著高于以往的頂板系統(tǒng)。而且其在手術(shù)中不會(huì)破壞骨折部位的血液流動(dòng)，因此術(shù)后患者的臨床恢復(fù)較快。

本研究就DHS以及PFNA兩種手術(shù)內(nèi)固定方式在本病患者治療中的作用進(jìn)行了臨床分組觀察。結(jié)果表明，相對于DHS內(nèi)固定，PFNA在患者手術(shù)過程中具有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血少、手術(shù)切口小等優(yōu)點(diǎn)(P<0.01)。說明PFNA在手術(shù)過程中的操作較為簡便，加快了手術(shù)的進(jìn)程。另外，PFNA手術(shù)過程中對患者的損傷情況較小，因此術(shù)中因操作導(dǎo)致的出血明顯少于DHS。而且，PFNA操作時(shí)需要的手術(shù)切口較小，術(shù)后留下的疤痕情況也在患者的接受范圍之內(nèi)。此外，我們還對兩組患者手術(shù)前后Harris評分進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。手術(shù)前及出院前兩組患者的平均Harris平均評分顯示，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況較為理想，與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明PFNA除對患者術(shù)中的創(chuàng)傷較小，還有明顯的改善髖關(guān)節(jié)功能的作用，這對術(shù)后患者的臨床恢復(fù)將起到較大的幫助。

綜上所述，PFNA在手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的療效明顯優(yōu)于DHS，能夠減少手術(shù)中的各類操作性損傷。此外，還能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，有效提高患者的生活質(zhì)量。

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