黃志志 梁 柯 李紹發(fā) 李登星 黃桂忠
廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 百色 533000
血管內(nèi)支架置入術(shù)治療椎動脈狹窄是較為簡單而有效的方法,手術(shù)成功率高,并發(fā)癥少,但較高的支架內(nèi)再狹窄率成為制約其發(fā)展的瓶頸。目前選擇藥物洗脫支架或金屬裸支架尚無明確依據(jù)??偨Y(jié)我院2010-01—2012-08采用國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架治療癥狀性椎動脈狹窄或閉塞患者50例,取得滿意效果,積累了一些經(jīng)驗,現(xiàn)將初步臨床應(yīng)用結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 2010-01—2012-08在我院住院治療的癥狀性椎動脈狹窄或閉塞患者50例,男32例,女18例;年齡43~82歲,平均65.5歲。其中高血壓45例,糖尿病28例,高脂血癥43例,吸煙25例;狹窄程度:椎動脈閉塞2例,重度狹窄(椎動脈狹窄率≥70%)45例,中度狹窄(70%>狹窄率≥50%)5例,經(jīng)優(yōu)化藥物治療無效。
1.2 手術(shù)方法 經(jīng)橈動脈路徑行椎動脈支架成形術(shù)15例,經(jīng)股動脈路徑行椎動脈支架成形術(shù)35例。所有病人均選用球擴式的國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架,支架直徑2.5~4.5 mm,平均3.88mm;支架長度10~33mm,平均13.7mm。其中樂普(同心)支架38枚,上海微創(chuàng)Filebird 12枚。
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等檢查,排除腦血管支架置入術(shù)等禁忌證。術(shù)前口服阿司匹林片300mg/d,氯吡格雷片75mg/d,至少連用3 d。所有患者術(shù)前均經(jīng)全腦血管造影或頭頸部CTA、常規(guī)頭顱MRI檢查,并進行充分的術(shù)前評估。所有經(jīng)橈動脈穿刺患者必須尺動脈代償功能正常(即Allen試驗陽性)及橈動脈搏動良好。支架置入指征:癥狀性椎動脈狹窄的狹窄率≥70%,或椎動脈癥狀性狹窄,70%>狹窄率≥50%,經(jīng)優(yōu)化藥物治療無效者。
1.2.2 手術(shù)過程:全部病例均選擇5%利多卡因做局部麻醉,采用Seldinger方法行股動脈或同側(cè)橈動脈穿刺(左椎動脈支架置入,選擇左側(cè)橈動脈入路;右椎動脈支架置入則選擇右椎動脈入路)。穿刺成功后置入6F橈動脈鞘,給予靜脈肝素700U/kg。將6F指引導(dǎo)管置入鎖骨下動脈,行椎動脈造影。做路徑圖,經(jīng)指引導(dǎo)管將0.014'微導(dǎo)絲置入椎動脈V2段遠(yuǎn)端。估計支架難以通過的重度狹窄病變,用小球囊預(yù)擴。經(jīng)微導(dǎo)絲指引,將球擴式支架置入狹窄部,椎動脈起始段狹窄,力求支架近心端平鎖骨下動脈內(nèi)壁,一般支架近端露出鎖骨下動脈約1mm,反復(fù)確認(rèn)位置后釋放;必要時給予支架近心端后擴“喇叭口”。重度狹窄則給予球囊預(yù)擴。狹窄解除滿意后,退出球囊。觀察15min,行椎動脈造影,觀察顱內(nèi)血管有無血管丟失。退出球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲,手術(shù)完畢。經(jīng)橈動脈路徑者手術(shù)結(jié)束后拔除動脈鞘管,穿刺點用彈力繃帶加壓包扎或用橈動脈壓迫止血器壓迫4~6h。術(shù)后患者可立即下床活動,無須嚴(yán)格臥床休息。經(jīng)股動脈路徑手術(shù)患者,術(shù)后2h拔除動脈鞘管,穿刺點用砂袋加壓或用動脈壓迫止血器壓迫6h。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后4h起用低分子肝素鈣5 000U/12h,皮下注射,連用3~5d。術(shù)后所有患者需用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg聯(lián)合抗血小板治療至少12個月,12個月后口服阿司匹林片100mg或氯吡格雷片75 mg,終身服用并定期隨訪。所有病例均嚴(yán)格按照缺血性卒中二級預(yù)防處理,控制危險因素。所有病例均未使用腦保護裝置。
1.4 效果評價 手術(shù)成功率:將支架輸送到病變部位,完成支架釋放,無支架脫落、移位,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生視為支架置入成功。殘余狹窄率:術(shù)后即刻造影,殘余狹窄率=(正常血管內(nèi)徑—支架內(nèi)徑)/正常血管內(nèi)徑;并發(fā)癥:栓塞、支架內(nèi)血栓形成、血管損傷、卒中或與支架置入相關(guān)的死亡等;術(shù)后1、3、6、9個月隨訪,復(fù)查椎動脈彩超、CTA 或DSA。觀察術(shù)后癥狀有無改善。
50例均順利完成手術(shù),支架置入成功(圖1),手術(shù)成功率100%;術(shù)前血管平均狹窄程度(75.5±5.3)%,支架成形術(shù)后血管殘余狹窄程度0~20%,平均1.9%。43例椎動脈狹窄完全解除,3例殘余狹窄10%,3例殘余狹窄15%,1例殘余狹窄20%。42例術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn),7例癥狀無明顯改變,1例術(shù)后出現(xiàn)頭暈,右側(cè)肢體輕微共濟失調(diào),經(jīng)治療后癥狀消失,考慮術(shù)中發(fā)生后循環(huán)栓塞;圍手術(shù)期并發(fā)癥為2%(1/50)。所有病例均未見支架內(nèi)血栓、動脈夾層等。術(shù)后隨訪3~9個月,平均5.5 個月。35 例復(fù)查椎動脈彩超,9 例復(fù)查CTA,5例復(fù)查DSA。2例發(fā)生再狹窄,1例9個月復(fù)查DSA再狹窄約85%(圖2),1 例6 個 月 復(fù) 查CTA 發(fā) 現(xiàn) 再 狹 窄90%(圖3),再狹窄率4%(2/50),2例病人均無癥狀,其中1例接受球囊擴張術(shù)(圖2)。1例病人術(shù)后2個月死于心衰。其余病例未見明顯狹窄。所有病例未發(fā)生后循環(huán)梗死等缺血性事件。
圖1 左側(cè)椎動脈起始段狹窄(左),國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架植入術(shù)后,狹窄解除(右)
圖2 右側(cè)椎動脈支架內(nèi)再狹窄(左),給予球囊擴張(中),球囊擴張后造影,狹窄改善(右)
圖3 CTA 復(fù)查發(fā)現(xiàn)椎動脈支架內(nèi)再狹窄
椎基底動脈狹窄患者腦卒中發(fā)生率高,文獻報道在特定人群中椎動脈狹窄的發(fā)生率為20%~40%[1]。椎動脈狹窄將導(dǎo)致椎基底動脈缺血和腦卒中,且5a發(fā)生率為20%~60%[2]。目前椎動脈狹窄治療主要是藥物治療,但效果并不確切,顱外椎動脈狹窄經(jīng)藥物治療后仍有癥狀時可考慮血管內(nèi)治療和手術(shù)治療(Ⅱb類,C級證據(jù))[3]。血管內(nèi)支架置入術(shù)治療椎動脈狹窄是較為簡單而有效的方法,但金屬裸支架置入后,仍然存在較高的再狹窄率。Albuquerque等[4]對33例椎動脈起始段狹窄患者支架置人術(shù)后隨訪5a,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中、重度支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率達到43.3%。支架再狹窄主要機制是支架本身的致栓性、血管內(nèi)膜過度增生及炎癥反應(yīng),而內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和炎性白細(xì)胞釋放的生長因子及細(xì)胞因子最終促使血管平滑肌細(xì)胞增殖導(dǎo)致再狹窄。雷帕霉素是一種免疫抑制劑,可通過與細(xì)胞內(nèi)FK 結(jié)合蛋白12(FK-binding protein 12,F(xiàn)KBP12)結(jié)合形成FKBP12/雷帕霉素復(fù)合體,后者作用于哺乳動物的雷帕霉素作用靶點(themammalian target of rapamycin,mTOR),抑制絲氨酸/酪氨酸激酶p70S6k 的激活并引起p27Kip1 表達水平的上調(diào)[5],通過抑制生長因子的信號傳導(dǎo)通道而使細(xì)胞靜止于G1晚期。因此,雷帕霉素能有效抑制血管成形術(shù)后血管平滑肌細(xì)胞的增生。Sun 等[6]發(fā)現(xiàn)雷帕霉素引起的p27Kip1 表達上調(diào),可有效抑制平滑肌細(xì)胞的遷移以及細(xì)胞外基質(zhì)的合成。另外,Suzuki等[7]發(fā)現(xiàn)雷帕霉素能抑制MCP-1、IL-6的表達,減輕血管成形術(shù)后的炎癥反應(yīng)。所以,雷帕霉素涂層支架有效減輕了新生內(nèi)膜的增生,顯著抑制了再狹窄的發(fā)生。雷帕霉素藥物洗脫支架在冠狀動脈中的應(yīng)用顯示支架內(nèi)再狹窄率從31.7%降至10%以下。借鑒冠狀動脈支架的經(jīng)驗,藥物涂層支架可能降低椎動脈支架內(nèi)狹窄率。不同的隨訪時間,支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率在國內(nèi)外報道不一:華楊等[8]隨訪135枚椎動脈支架,隨訪時間為1~12個月,25枚支架發(fā)生再狹窄(4枚支架閉塞),3個月、6個月、12個月的支架累積再狹窄發(fā)生率分別為7.9%、16.9%和25.0%。Klugherz等[9]研究顯示,使用雷帕霉素藥物支架的再狹窄率顯著低于裸支架(8.9%VS 36.3%,P=0.05)。Ogilvy等[10]總結(jié)一組顱外段椎動脈支架成形術(shù)的病例,隨訪中位數(shù)為21.3個月,結(jié)果支架內(nèi)再狹窄率為金屬裸支架9/24(38%),藥物洗脫支架2/12(17%)。宣武醫(yī)院一組接受支架成形術(shù)的206 例(219枚支架)顱外段椎動脈狹窄病例,隨訪5a,DES組與BMS組再 狹 窄 率 分 別 為5/112(4.5%)和18/94(19.1%),P=0.001),DES的再狹窄率明顯低于BMS[11]。本組病例術(shù)后即刻造影,血管成形術(shù)良好,再狹窄率較低(4%),效果滿意。然而,目前隨訪時間(平均5.5個月)較短,可能與我們選擇的支架長度、大小等有關(guān),因支架大小、長度可能影響再狹窄的發(fā)生,過粗的支架會造成椎動脈撕裂及內(nèi)膜夾層,使血管中膜強直,加速血管內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞的增生,而進一步增加血管再狹窄的風(fēng)險[11]。椎動脈起始段狹窄,我們力求支架近心端平鎖骨下動脈內(nèi)壁,一般支架近端露出鎖骨下動脈約1mm,支架近心端后擴“喇叭口”,目的是為減少分叉部的血流剪切力及以后可能發(fā)生再狹窄需要再次介入治療提供方便。但藥物洗脫支架可能由于內(nèi)膜化延遲而增加遲發(fā)血栓形成的風(fēng)險,可能發(fā)生后循環(huán)栓塞等并發(fā)癥。本組病例均順利完成支架置入,椎動脈狹窄解除滿意,殘余狹窄率低(1.9%),再狹窄率較低。隨訪中1例死于心衰,與椎動脈支架成形術(shù)無關(guān),未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成,所有患者要求聯(lián)合抗血小板藥治療12個月,證明國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架在椎動脈狹窄中應(yīng)用安全、有效。我院地處桂西山區(qū),病人總體經(jīng)濟條件較差,目前市場上國產(chǎn)藥物洗脫支架的價格約為進口藥物支架的60%,值得推廣。由于目前隨訪時間較短,國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架與金屬裸支架的再狹窄率及安全性對比仍需進一步隨訪及觀察。
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