趙衛(wèi)東 宋舜意 張 波

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院小兒康復(fù)科 新鄉(xiāng) 453000

腦性癱瘓是由于發(fā)育中胎兒或嬰兒腦的非進(jìn)行性損傷所致持續(xù)性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常、活動(dòng)受限的一組綜合征［1］。隨著兒科重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，近些年早產(chǎn)兒的搶救成功率大大提高。早產(chǎn)是導(dǎo)致小兒腦性癱瘓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。及時(shí)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的發(fā)育異常并給予早期干預(yù)，是降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)病率的關(guān)鍵。我科自2009—2012年采用52 項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法對(duì)在我科就診的28～32周早產(chǎn)兒進(jìn)行腦癱早期篩查，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果及隨訪(fǎng)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009-11—2012-10 在我科就診的28～32周高危早產(chǎn)兒363例為篩查組，出生體質(zhì)量1.0～2.10kg，患遺傳代謝性疾病、癲及染色體病等早產(chǎn)兒不在本次研究范圍。以在我院兒童體檢中心進(jìn)行常規(guī)體檢的正常早產(chǎn)兒302例為對(duì)照組。2組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒基本情況比較

1.2 方法 2組早產(chǎn)兒均在矯正月齡3個(gè)月、6個(gè)月分別做52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查。篩查組若檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常（其中2項(xiàng)檢查結(jié)果異常），可嚴(yán)密觀察并囑家長(zhǎng)1個(gè)月后復(fù)查，若仍異常即刻在我科開(kāi)始早期干預(yù)治療；若3項(xiàng)以上檢查結(jié)果異常，立即開(kāi)始早期干預(yù)治療。對(duì)照組給予常規(guī)育兒指導(dǎo)，2組患兒在矯正月齡12、18、24、30、36 個(gè)月各進(jìn)行隨訪(fǎng)1 次。用Gesell量表檢查孩子的智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況。

1.3 檢查結(jié)果量化 “52 項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查方法”的檢查項(xiàng)目分為5個(gè)維度：①頭生長(zhǎng)：以頭圍作為主要判斷指標(biāo)；②社會(huì)相互作用：包括研究對(duì)象的覺(jué)醒狀態(tài)、喂養(yǎng)情況、哭聲、追聽(tīng)追視情況；③被動(dòng)肌張力檢查：包括內(nèi)收肌角、胭窩角、軀干背側(cè)伸展角度、軀干腹側(cè)屈曲角度、足背屈角的快慢角、是否有角弓反張現(xiàn)象；④運(yùn)動(dòng)活動(dòng)：是否存在面肌痙攣、肢體自然活動(dòng)情況、不隨意運(yùn)動(dòng)、是否存在持續(xù)手握拳；⑤反射：膝反射、巴賓斯基征、吸吮動(dòng)作、擁抱反射、抓握反射、自動(dòng)踏步反應(yīng)、非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射。

每個(gè)項(xiàng)目的記分方式是：0——典型的結(jié)果，在正常范圍內(nèi)。記為0 分的項(xiàng)目，表示該研究對(duì)象中樞神經(jīng)系統(tǒng)該方面的表現(xiàn)正常。1——中度異常：記為1分的項(xiàng)目，表示該研究對(duì)象中樞神經(jīng)系統(tǒng)該方面的表現(xiàn)輕到中度異常，如內(nèi)收肌角≤30°。2——重度異常：記為2分的項(xiàng)目，表示該研究對(duì)象中樞神經(jīng)系統(tǒng)該方面的表現(xiàn)重度異常，如注視和追蹤無(wú)反應(yīng)。每個(gè)維度只有1分的項(xiàng)目時(shí)，該維度即評(píng)為1分；每個(gè)維度只要有一項(xiàng)內(nèi)容記為2分，該維度的結(jié)果即為2分。

最終評(píng)定的是研究對(duì)象中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是否有異常及障礙的程度。研究對(duì)象中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育重度缺陷標(biāo)準(zhǔn)：5組至少有4個(gè)評(píng)為2分；中度缺陷：5組大多數(shù)評(píng)為1分，可少數(shù)2分（不多于2個(gè)）。

評(píng)估者是長(zhǎng)期從事兒童保健經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員，所有人員在評(píng)估前均進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的操作培訓(xùn)。隨訪(fǎng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。Gesell測(cè)評(píng)由取得智力測(cè)評(píng)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 2組患兒用52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法共發(fā)現(xiàn)異?；純?4例，其中篩查組48例，中度異常35例，重度異常13例；對(duì)照組30例中度異常19例，重度異常11例。另外6例為一過(guò)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。篩查的陽(yáng)性可靠率92.85%。經(jīng)早期干預(yù)治療篩查組的智能發(fā)育指數(shù)（MDI）與運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均較對(duì)照組有明顯提高，至36個(gè)月時(shí)篩查組確診腦癱3例，腦癱的發(fā)生率8.2‰；對(duì)照組確診腦癱17例，腦癱發(fā)生率5.6%。腦癱診斷以2010年全國(guó)小兒腦癱會(huì)議的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

2.2 2組Gesell量表檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表2、3。

2.3 2組預(yù)后比較 2組患兒隨訪(fǎng)36個(gè)月時(shí)的預(yù)后比較，篩查組明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 2組患兒MDI比較 （±s，分）

表2 2組患兒MDI比較 （±s，分）

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表3 2組患兒PDI比較 （±s，分）

表3 2組患兒PDI比較 （±s，分）

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表4 2組患兒36個(gè)月時(shí)預(yù)后比較

3 討論

3.1 52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法的必要性 由于近些年兒科急危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新生兒搶救成功率的提高，早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)病率明顯提高。早產(chǎn)兒極易發(fā)生腦損傷，目前在導(dǎo)致腦癱的高危因素中，早產(chǎn)被公認(rèn)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，且胎齡越小，發(fā)生的概率越大。此類(lèi)患兒約10%發(fā)展為腦癱，25%～50%發(fā)展為輕度神經(jīng)發(fā)育障礙［3］。若不及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，往往導(dǎo)致小兒腦性癱瘓等不可挽回的后果。因此，如何選用一種神經(jīng)系統(tǒng)檢查法早期對(duì)早產(chǎn)兒腦癱進(jìn)行篩查，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)治療，以減少傷殘，是兒科醫(yī)生工作的當(dāng)務(wù)之急，且有良好的社會(huì)效益。早期診斷是指6個(gè)月以?xún)?nèi)作出診斷，3個(gè)月以?xún)?nèi)作出診斷稱(chēng)為超早期診斷［4］。嬰兒期腦癱早期癥狀的發(fā)展是動(dòng)態(tài)過(guò)程，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，但一般都有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少、反射異常、姿勢(shì)異常、肌張力異常，如何準(zhǔn)確檢出這4個(gè)方面的異常，是腦癱早期診斷的關(guān)鍵。篩查時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)出生情況及胎齡，對(duì)胎齡越小，體質(zhì)量越輕的患兒，更需要及時(shí)追蹤觀察患兒的運(yùn)動(dòng)及智力發(fā)育狀況。通過(guò)52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法使發(fā)育異?；純杭皶r(shí)得到有效的早期干預(yù)治療，從而避免了傷殘的發(fā)生。本研究中，篩查組發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常48例，中度異常35例，重度異常13例；對(duì)照組中度異常19例，重度異常11例。經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，至36個(gè)月時(shí)篩查組確診腦癱3例，對(duì)照組17例，均為早期發(fā)現(xiàn)，為早期干預(yù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，篩查組異?；純旱倪\(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)及智能發(fā)育指數(shù)均較對(duì)照組明顯升高，且后遺癥明顯減少。

3.2 52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法的可行性 廣大家長(zhǎng)，甚至部分醫(yī)務(wù)工作者，尚未意識(shí)到早期篩查的重要性，且對(duì)于早產(chǎn)兒選用何種方法篩查尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究表明，52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法能夠早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒發(fā)育過(guò)程中具有腦癱傾向的早期預(yù)警表現(xiàn)，尤其在3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)較為明顯的早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常，為臨床早期干預(yù)治療提供了必要依據(jù)。該方法簡(jiǎn)便，容易操作。通過(guò)系統(tǒng)觀察，早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育過(guò)程一目了然，從而作出客觀準(zhǔn)確的判斷，并可作為早產(chǎn)兒早期干預(yù)效果的觀察指標(biāo)。篩查的陽(yáng)性可靠率92.85%，篩查組早產(chǎn)兒組確診腦癱3例，腦癱發(fā)生率8.2‰；對(duì)照組確診腦癱17例，腦癱發(fā)生率5.6%。篩查醫(yī)師應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)嬰兒的胎齡，應(yīng)接受過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)，了解嬰兒神經(jīng)發(fā)育的特點(diǎn)。檢查時(shí)需要有高度的責(zé)任心，有與嬰兒進(jìn)行溝通的能力，使患兒展現(xiàn)最佳表現(xiàn)。評(píng)價(jià)月齡以矯正月齡為準(zhǔn)。篩查室應(yīng)是一個(gè)安靜的環(huán)境，避免嘈雜，擾亂嬰兒的注意力。篩查應(yīng)在15min左右完成，有異常的患兒通常需2位篩查醫(yī)師的確認(rèn)。檢查結(jié)束后向家長(zhǎng)詳細(xì)說(shuō)明檢查結(jié)果。經(jīng)家長(zhǎng)同意，及早開(kāi)始早期干預(yù)治療。如能建立早期篩查網(wǎng)絡(luò)，將發(fā)揮更大的作用。本檢查也有局限性，不是一種完全的神經(jīng)學(xué)評(píng)估，不包括腦神經(jīng)、肌肉疾病和其他因素的評(píng)估，也不包括精神運(yùn)動(dòng)檢測(cè)，因此，在發(fā)現(xiàn)行為、社交或精神運(yùn)動(dòng)方面的作用有限。

［1］Rosenhaum P.The definition and classification of cerebral palsy［J］.Dev Med Child Neurol Suppl，2007，109：8-14.

［2］李湘云，宋宗光，栗艷芳.小兒腦性癱瘓臨床特征分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（4）：13-15.

［3］邵肖梅.早產(chǎn)兒腦損傷和腦性癱瘓［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18（3）：163-165.

［4］林慶.小兒腦性癱瘓的早期診斷［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1996，11（2）：65.