孫 曉 李東燕

1）蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000 2）甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

2011-08發(fā)布的中國心血管病報告顯示，腦血管病的發(fā)病率仍然呈上升趨勢，在亞太地區(qū)，中國腦卒中發(fā)生率居首位［1］。目前，我國對腦卒中的篩查和干預(yù)措施針對性不強，特別是對頸動脈狹窄的篩查與治療，沒有得到應(yīng)有的重視，且未開展血漿同型半胱氨酸的篩查［2］。本研究旨在根據(jù)衛(wèi)生部制定的腦卒中篩查標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我國腦卒中防控現(xiàn)狀，進一步拓展腦卒中篩查項目，為腦卒中的防控提供更全面的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群隨機抽樣方法，從2010-12—2012-03在甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合衛(wèi)生部規(guī)定的腦卒中篩查標(biāo)準(zhǔn)并進行腦卒中篩查的953例患者中隨機抽取160例，男72例，女88 例；年齡40～82 歲，平均（60±7.23）歲。

1.2 方法

1.2.1 病史采集：根據(jù)衛(wèi)生部制定的住院患者腦卒中篩查基本信息表，收集患者的一般信息，填表，初步完善腦卒中篩查的內(nèi)容。

1.2.2 實驗室檢查：在入院后第1天或第2天抽取空腹靜脈血6mL，分別送血常規(guī)、生化全套、血漿同型半胱氨酸及凝血功能測定。

1.2.3 頸動脈超聲檢測：使用Acuson512彩色多普勒超聲診斷儀，連續(xù)觀察雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈主干及分支，測量病變血管殘余管徑及原始管徑，確定硬化斑塊的位置、形態(tài)、大小和回聲特性。頸動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年美國放射國際年會公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)即無狹窄，輕度狹窄（狹窄程度≤50%），中度狹窄（50%～69%），重度狹窄（70%～99%），極重度狹窄（完全閉塞）。最后，完善住院患者腦卒中篩查基本信息表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用二項多因素Logistic逐步回歸分析；計量資料采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 160例患者頸動脈粥樣硬化性狹窄程度 無頸動脈粥樣硬化性狹窄 者40 例（25%），輕 度 狹 窄 者54 例（33.8%），中度狹窄者35例（21.9%），重度狹窄 者18 例（11.3%），極重度狹窄者13例（8.1%）。

2.2 頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素 二項Logistic逐步回歸分析顯示，頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素根據(jù)危險系數(shù)排列依次為高纖維蛋白原血癥、牙齦經(jīng)常出血或牙齒松動和脫落、高同型半胱氨酸血癥、血脂代謝異常、年齡＞40歲和男性。見表1。狹窄組比較，△P＜0.05

表1 頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素分析

表2 頸動脈粥樣硬化性狹窄與血漿同型半胱氨酸、纖維蛋白原水平比較

2.3 頸動脈粥樣硬化性狹窄的嚴(yán)重程度與血漿同型半胱氨酸、纖維蛋白原水平的關(guān)系 單因素方差分析顯示，輕、中、重及極重度狹窄患者血漿同型半胱氨酸和纖維蛋白原的水平較無狹窄者明顯升高（P＜0.05），重度和極重度患者血漿Hcy和Fib水平與無狹窄、輕度狹窄和中度狹窄者相比亦明顯升高（P＜0.05）。見表2。

3 討論

本文研究顯示頸動脈粥樣硬化性狹窄形成的危險因素包括高纖維蛋白原血癥、牙齦經(jīng)常出血或牙齒松動和脫落、高同型半胱氨酸血癥、血脂代謝異常、年齡＞40 歲和男性。頸動脈粥樣硬化性狹窄為輕、中、重和極重度者與無狹窄者相比血漿同型半胱氨酸和纖維蛋白原含量明顯增加，重度和極重度組與輕度和中度組相比血漿同型半胱氨酸和纖維蛋白原水平也明顯升高。

頸動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度與腦卒中的發(fā)生發(fā)展存在明顯相關(guān)性［3］，復(fù)發(fā)性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化性斑塊的發(fā)生率明顯高于未復(fù)發(fā)者［4］。頸動脈內(nèi)膜厚度每增加1.0 mm，腦卒中的發(fā)生率約增加18.0%［5］。本課題通過分析引起頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素，為腦卒中的篩查提供更科學(xué)的方法，進一步預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

近年來研究較多的是牙周疾病與頸動脈粥樣硬化和腦卒中的關(guān)系。牙周疾病可引起體內(nèi)急性時相蛋白水平增加，使頸動脈內(nèi)皮細(xì)胞炎癥性改變，導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化的發(fā)生［6-8］。Meta［9］分析顯示，牙周疾病與腦卒中明顯相關(guān)。圣母城達conceicāo醫(yī)院倫理委員會的一項病例對照研究顯示，腦卒中組齲齒的嚴(yán)重程度、牙齒缺失數(shù)目、牙菌斑指數(shù)及牙齦出血次數(shù)與非腦卒中組相比均存在明顯差異［10］。本研究顯示，牙周疾病是頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素，與國內(nèi)外研究的結(jié)果一致。

本研究顯示，重度和極重度狹窄者體內(nèi)同型半胱氨酸、蛋氨酸含量明顯高于無、輕度和中度狹窄者，是促進頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素。但重度狹窄與極重度組間無明顯差異，尚不能認(rèn)為隨頸動脈粥樣硬化性狹窄程度的加重Hcy水平逐漸升高，需擴大樣本量進一步研究。Hcy是蛋氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物，Hcy刺激機體產(chǎn)生過氧化物酶及氧自由基，促進低密度脂蛋白的氧化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進血管平滑肌細(xì)胞增生和斑塊形成［11］，加速頸動脈粥樣硬化性狹窄的形成。國內(nèi)有動物實驗表明，高Hcy組主動脈內(nèi)-中膜明顯增厚，局部有斑塊或血栓形成，內(nèi)皮下出現(xiàn)泡沫細(xì)胞［12］。國外通過對體外人肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和肌肉細(xì)胞的培養(yǎng)得出：過高的Hcy可誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)［13］，后者被證實與動脈粥樣硬化存在密切的相關(guān)性［14］，血漿Hcy還可促進膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白（SREBP）的活化，活化后的SREBP促進基因在酶中的表達［15］，這些酶在膽固醇、脂肪酸和甘油三酯的合成與代謝過程中起重要作用，最終致脂質(zhì)代謝障礙。本研究得出積極監(jiān)測血漿Hcy水平可在一定程度上預(yù)測頸動脈粥樣硬化的狹窄程度，為進一步完善腦卒中篩查提供可靠依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原（Fib）亦是頸動脈粥樣硬化性狹窄形成的危險因素，與Hcy相似，重度和極重度狹窄患者體內(nèi)Fib水平明顯高于無、輕度和中度狹窄者，重度與極重度狹窄組相比血漿Fib水平無明顯差異，同理也不能認(rèn)為隨頸動脈粥樣硬化性狹窄程度的加重血漿中Fib水平逐漸升高。頸動脈內(nèi)存在多處粥樣硬化性斑塊者體內(nèi)Fib的含量明顯高于僅單處存在斑塊者［16］。Fib促進動脈粥樣硬化形成與下列機制有關(guān)［17］：（1）促進血液黏稠度增加；（2）促進纖維蛋白交聯(lián)；（3）增加血小板間的聚集。預(yù)防高纖維蛋白原血癥可在一定程度預(yù)防頸動脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)生，從而預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy與Fib對頸動脈粥樣硬化性狹窄程度的影響結(jié)果一致，但兩者對頸動脈粥樣硬化性狹窄的影響是否存在相關(guān)性，僅通過本研究尚不能得到證實，須擴大樣本量進一步研究。

與國家衛(wèi)生部提出的腦卒中篩查項目相比，高血壓、糖尿病、房顫或其他心臟疾病、呼吸睡眠暫停、心臟病史、吸煙、大量飲酒、缺乏體育運動、膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多、肥胖、缺血性眼病史、突發(fā)性耳聾、既往有腦卒中或TIA 病史均未納入回歸方程，可能與本次研究抽取的樣本量相對較少有關(guān)，也可能與甘肅地區(qū)差異或種族差異有一定關(guān)系，須擴大樣本量進一步研究。同型半胱氨酸和Fib與頸動脈粥樣硬化的狹窄程度存在明顯相關(guān)性，因此，在腦卒中篩查過程中加入血漿同型半胱氨酸及纖維蛋白原的測定，可提高腦卒中高危人群的檢出率，為腦卒中的篩查提供更全面的理論依據(jù)。

［1］詹洪春，何曉.王隴德院士談我國腦卒中防控現(xiàn)狀［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（22）：3.

［2］王隴德.腦卒中篩查與干預(yù)：一項重大的國民保健工程［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2010，30（11）：965-966；96.

［3］Simon A，Megnien JL，Chironi G.The value of carotidintimamediathickness for predicting cardiovascular risk［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30：1 822-1 855.

［4］張繼中，王希艷，王振煥.復(fù)發(fā)性腦梗死患者頸動脈狹窄、超敏C反應(yīng)蛋白含量的觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（7）：66-68.

［5］Tsivgoulis G，Vemmos K，Papamichael C，et al.Common carotid artery intima-media thickness and the risk of stroke recurrence［J］.Stroke，2006，37：1 913-1 916.

［6］Megson E，F(xiàn)itzsimmons T，Dharmapatni K，et al.C-reactive protein in gingival crevicular fluid may be indicative of systemic inflammation［J］.Clin Periodontol，2010，37（9）：797-804.

［7］Ylstalo P，Anttila S，Rajala U，et al.Periodontal infection and subclinical atherosclerosis：the role of high-density lipoprotein as a modifying factor［J］.Clin Periodontol，2010，37（7）：617-624.

［8］D’Aiuto F，Parker M，Nibali L，et al.Periodontal infections cause changes in traditional and novel cardiovascular risk factors：results from a randomized controlled clinical trial［J］.Am Heart，2006，151（5）：977-984.

［9］Sfyroeras GS，Roussas N，Saleptsis VG，et al.Association between periodontal disease and stroke［J］.Vasc Surg，2012，55（4）：1 178-1 184.

［10］Ghizoni JS，Taveira LA，Garlet GP，et al.Increased levels of porphyromonas gingivalis are associated with ischemic and hemorrhagic cerebrovascular disease in humans：an in vivo study［J］.Appl Oral Sci，2012，20（1）：104-112.

［11］趙紅梅，辛濤.高同型半胱氨酸血癥與心腦血管?。跩］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，11（35）：1 491-1 492.

［12］馬雪興，劉王明，吾柏銘.蛋氨酸對兔同型半胱氨酸水平及動脈粥樣硬化的影響［J］.中國心血管雜志，2002，7（4）：231-234.

［13］Werstuck GH，Lentz SR，Dayal S，et al.Homocysteine-induced endoplasmic reticulum stress causes dysregulation of the cho-lesterol and triglyceride biosynthetic pathways［J］.Journal of Clinical Investigation，2001，107（10）：1 263-1 273.

［14］Zhou J，Werstuck GH，Lhotak S，et al.Association of multiple cellular stress pathways with accelerated atherosclerosis in hyperhomocysteinemic apolipoprotein e-deficient mice［J］.Circulation，2004，110（2）：207-213.

［15］Hamelet J，Demuth K，Paul JL，et al.Hyperhomocysteinemia due to cystathionine beta synthase deficiency induces dysregulation of genes involved in hepatic lipid homeostasis in mice［J］.Journal of Hepatology，2007，46（1）：151-159.

［16］Stepien E，Kablak-Ziembicka A，Musialek P.Fibrinogen and carotid intima media thickness determine fibrin density in different atherosclerosis extents［J］.International Journal of Cardiology，2012，157（3）：411-413.

［17］Ernst E，Koening W.Fibrinogen and cardiovascular risk［J］.Vasc Med，1997，2：115.