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四川省紅十字腫瘤醫(yī)院，四川成都 610041

胰頭癌和壺腹部癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤， 目前臨床的主要治療方法為胰十二指腸切除術(shù)。 該術(shù)式需要重建胃腸、膽腸、胰腸等三處吻合口，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性也較大，對(duì)胰十二指腸切除術(shù)預(yù)后產(chǎn)生重要的影響，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。 由于胰頭癌、 壺腹部癌的解剖位置和生物學(xué)特點(diǎn)不同，其手術(shù)治療的效果也不盡相同[1]。 為探討觀察胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭及壺腹部癌的療效，該研究以2008年3月—2010年2月在該院接受胰十二指腸切除術(shù)治療的胰頭及壺腹部癌患者75 例為研究對(duì)象進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均經(jīng)B 超、十二指腸鏡、病理學(xué)檢查確診。 同時(shí)排除合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能障礙、出凝血機(jī)能異常及其他原因不能耐受手術(shù)者[2]。

以36 例胰頭癌患者為A 組，男性25 例、女性11 例；年齡38～70 歲，平均年齡為（52.56±11.47）歲；體重52～84 kg，平均體重為（63.80±9.85）kg；肝功能Child 分級(jí)為Ⅰ級(jí)9 例、Ⅱ級(jí)20 例、Ⅲ級(jí)7 例；TNM 分期為Ⅰ期10 例、Ⅱ期18 例、Ⅲ期5 例、Ⅳ期3例；病理分化程度為高分化6 例、中分化11 例、低分化19 例。

以39 例壺腹部癌患者為B 組，男性26 例、女性13 例；年齡40～72 歲，平均年齡為（53.12±12.03）歲；體重54～85 kg，平均體重為（64.11±10.04）kg；肝功能Child 分級(jí)為Ⅰ級(jí)10 例、Ⅱ級(jí)22 例、Ⅲ級(jí)7 例；TNM 分期為Ⅰ期9 例、Ⅱ期19 例、Ⅲ期6 例、Ⅳ期5例；病理分化程度為高分化7 例、中分化12 例、低分化20 例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)。 取右上腹直肌切口，上至劍突、下至臍下3～5 cm。 首先進(jìn)行腹腔探查，明確腫瘤病灶部位和性質(zhì)，進(jìn)一步游離十二指腸。 切除部位包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、膽囊、遠(yuǎn)端膽總管、近端空腸和局灶淋巴結(jié)，之后進(jìn)行胰腺-空腸吻合、空腸-膽總管吻合和胃-空腸吻合[3]。 術(shù)后均給予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌、抗生素預(yù)防感染等綜合治療[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將所有數(shù)據(jù)均錄入到SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

A 組術(shù)中出血量450～1 050 mL，平均出血量為（556.53±34.65）mL；手術(shù)時(shí)間為200～350 min，平均手術(shù)時(shí)間為（280.86±45.93）mL。B組術(shù)中出血量380～800 mL，平均出血量為（486.42±40.18）mL；手術(shù)時(shí)間為190～360 min，平均手術(shù)時(shí)間為（278.34±42.35）min。與A 組相比較，B 組術(shù)中出血量較少，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率比較

術(shù)后A 組發(fā)生膽瘺3 例、胰瘺4 例、切口裂開(kāi)1 例；隨訪期間死亡17 例。B 組發(fā)生膽瘺2 例、胰瘺1 例；隨訪期間死亡9 例。與A 組相比較，B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低、死亡率較低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較[n（%）]

3 討論

目前，隨著環(huán)境的日益惡化和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，胰腺癌的發(fā)生率也越來(lái)越高，并有年輕化的趨勢(shì)。50 歲以上，有吸煙、酗酒史，慢性胰腺炎等均是胰腺癌的高危人群。 作為一種消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，胰腺癌惡性程度高、早期癥狀不易察覺(jué)，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)已到中晚期。 手術(shù)切除率低，預(yù)后較差[5]。

胰頭癌和壺腹部癌是胰腺癌的常見(jiàn)類(lèi)型， 目前臨床仍以手術(shù)切除為主要治療方法。 隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和圍手術(shù)期處理水平的提高，手術(shù)后的安全性和有效性得到較好的改善[6]。

胰頭、壺腹部的解剖位置不同，因此胰頭癌、壺腹部癌的臨床表現(xiàn)、手術(shù)難度、預(yù)后等情況也有一定的差異，直接影響到患者的預(yù)后。 胰頭癌的病灶部位局限在胰腺、淋巴結(jié)內(nèi)，早期一般無(wú)明顯癥狀，部分患者僅有上腹部不適、食欲不振等表現(xiàn)，往往未能引起足夠重視。 一旦出現(xiàn)黃疸就診時(shí)，已到達(dá)中晚期，失去了根治的最佳機(jī)會(huì)。 胰頭周?chē)呐K器多、血管豐富，腫瘤細(xì)胞在此部位生長(zhǎng)迅速，惡性程度一般較高，在早期時(shí)即有可能穿破胰管壁，發(fā)生周?chē)M織浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，增加手術(shù)難度、影響手術(shù)效果。而壺腹部癌的早期癥狀相對(duì)明顯，易于診斷。 壺腹部癌累及Vater 壺腹部、膽總管下端、十二指腸乳頭等部位，手術(shù)難度相對(duì)較小，因此手術(shù)效果也較好[7]。

胰十二指腸手術(shù)切除術(shù)的切除范圍廣、創(chuàng)傷大，因此術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性也較大。 其中以胰瘺和膽瘺較為常見(jiàn)，也是引起術(shù)后腹腔感染的首要因素。 胰瘺的發(fā)生既與胰腺-空腸吻合手術(shù)的操作技巧有關(guān)，又和患者的年齡、黃疸程度、低蛋白血癥、貧血等密切相關(guān)。 胰腺-空腸吻合口處引流量超過(guò)50 mL/d，淀粉酶含量超過(guò)正常值5 倍以上即可判斷為胰瘺，一般經(jīng)過(guò)充分引流、抑制胰酶等對(duì)癥治療后均可好轉(zhuǎn)。 膽瘺發(fā)生的部位在空腸-膽總管吻合口處。 一般而言，無(wú)論膽瘺量多少，均可通過(guò)通常引流和控制感染治愈。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：良好的吻合、通暢的腹腔引流是降低術(shù)后感染的關(guān)鍵，與抗生素等藥物治療同樣重要。

該研究發(fā)現(xiàn)：采用胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭及壺腹部癌均可取得一定的臨床療效，其中對(duì)壺腹部癌的療效更為滿(mǎn)意。

[1] 何科基，焦興元，楊學(xué)偉，等.影響胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素分析[J].癌癥，2008，27（1）：75.

[2] 陳道瑾.Vater 壺腹部周?chē)┮仁改c切除術(shù)出血的防治[J].腹部外科，2010，23（6）：328-329.

[3] 王俊，李升平，林國(guó)和，等.110 例壺腹周?chē)┮仁改c切除術(shù)后預(yù)后分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11（1）：5-8.

[4] Jain S，Sacchi M，Vrachnos P，et al.Extended pancreaticoduodenectomy with vascular resection and reconstruction for pancreatic cancer[J].Hepatogastroenterology，2005，52（65）：1596-1600.

[5] 崔志剛，崔乃強(qiáng).壺腹周?chē)┮仁改c切除術(shù)預(yù)后因素[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（2）：196-198.

[6] Sommerville C A，Limogelli P，Pai M，et al.Survival analysis afterpancreatic resrction for ampullary and pancreatic head carcinoma：an analysius of clinicopathological factors[J].J Surg Oncol，2009，100（8）：651-656.

[7] 王玲，王勇，李曉剛，等.胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹部癌24 例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（9）：60-61.