金 潔 JIN Jie

管 生 GUAN Sheng

李明省 LI Mingxing

馬 南 MA Nan

張建好 ZHANG Jianhao

杜 鯤 DU Kun

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種微創(chuàng)治療手段也越來(lái)越多，經(jīng)皮腎鏡取石、腎臟微波碎石與穿刺活檢等所致醫(yī)源性腎出血也較以往增多[1]。對(duì)于保守治療欠佳的患者，介入栓塞為其治療開(kāi)辟了一條新的處理并發(fā)癥的途徑。既往研究[1-6]報(bào)道介入栓塞治療腎出血是一種創(chuàng)傷小、成功率高的有效方法，但對(duì)其安全性報(bào)道較少。本研究通過(guò)回顧性分析醫(yī)源性腎出血患者行超選擇腎動(dòng)脈栓塞的資料，評(píng)價(jià)超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008-10～2012-03鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)源性腎出血并行超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療的32例患者，其中男20例，女12例；年齡13～86歲，平均（41.2±7.0）歲。腎出血原因：腎臟穿刺活檢9例（28.1%）、外科手術(shù)2例（6.2%）、腎造瘺術(shù)2例（6.2%）、經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）19例（59.4%）。4例術(shù)前合并高血壓病（3例Ⅰ級(jí)，1例Ⅱ級(jí)），7例合并慢性腎功能不全（5例1期，2例2期）。所有患者行介入栓塞術(shù)前均給予藥物止血、輸血等治療，但臨床上仍表現(xiàn)為持續(xù)性肉眼血尿伴有不同程度的貧血。

1.2 方法 采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺植入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘后，先引入5F Pigtail導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈造影以觀(guān)察腎動(dòng)脈形態(tài)、出血血管及腎臟實(shí)質(zhì)灌注情況；隨后交換5F Cobra導(dǎo)管分別行健、患腎選擇性腎動(dòng)脈造影，進(jìn)一步明確腎出血的部位。對(duì)未能發(fā)現(xiàn)明確出血者再行腎動(dòng)脈2～3級(jí)以遠(yuǎn)分支超選擇性造影以查找出血部位，對(duì)于合并2級(jí)分支及以遠(yuǎn)的腎動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤患者直接采用彈簧鋼圈栓塞瘺、瘤及近端動(dòng)脈；對(duì)于造影見(jiàn)伴有畸形血管團(tuán)征象者則先用明膠海綿混合無(wú)水乙醇或醫(yī)用膠栓塞畸形血管后，再用彈簧圈栓塞近端供血血管。栓塞完畢后即刻復(fù)查患腎動(dòng)脈造影以評(píng)估止血效果，并再次評(píng)估腎實(shí)質(zhì)染色及腎靜脈顯影時(shí)間。術(shù)后留鞘觀(guān)察1～3 d，觀(guān)察患者生命體征和尿色，監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白恢復(fù)情況。

1.3 腎功能的評(píng)估 依據(jù)手術(shù)前后及隨訪(fǎng)的血肌酐、尿素氮等生化檢查，按國(guó)內(nèi)腎功能分期（1～4期）評(píng)估腎功能，除外血液透析患者。由于受高血壓及其他可變因素的影響，腎功能的評(píng)估僅限定在1年以?xún)?nèi)[3]。本組患者平均隨訪(fǎng)9.5個(gè)月（5 d～1年）。

1.4 血壓評(píng)估 高血壓分級(jí)根據(jù)2007年版的高血壓指南共識(shí)進(jìn)行手術(shù)前、后評(píng)定。分級(jí)從正常至高血壓3級(jí)。栓塞1年以上的患者由于受其他混雜因素的影響不再考慮。栓塞后5 d內(nèi)由于受手術(shù)因素影響致血壓升高可能與栓塞無(wú)關(guān)[3-6]。因此血壓的隨訪(fǎng)為栓塞后5 d～1年。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 造影可見(jiàn)明確對(duì)比劑外溢征象32例（100.0%），其中假性動(dòng)脈瘤19例（59.4%）（圖1），假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺11例（34.4%）（圖2），單純動(dòng)靜脈瘺2例（6.2%）；右腎出血18例（56.3%），左腎出血13例（40.6%），雙腎出血1例（3.1%）；合并多囊腎1例，腎臟血管畸形2例。

2.2 栓塞療效 技術(shù)成功率為100.0%，臨床成功率為93.7%（30/32）。24 h、48 h、72 h內(nèi)臨床成功率分別為12例（37.5%）、16例（50.0%）、2例（6.2%）。1例于術(shù)后7 d仍有血尿而行二次栓塞，栓塞術(shù)后未再出血；另1例栓塞術(shù)后仍有活動(dòng)性出血，經(jīng)3次栓塞后止血（圖3）。本組患者栓塞后出現(xiàn)輕微的栓塞綜合征，如腰痛、輕度血壓升高，絕大多數(shù)患者（93.7%, 30/32）于1周內(nèi)緩解，無(wú)彈簧圈移位及腹股溝區(qū)血腫等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后血壓及腎功能情況 32例患者栓塞術(shù)后平均隨訪(fǎng)9.5個(gè)月，SRAE術(shù)后3例出現(xiàn)腎功能下降≥1級(jí)（其中1例術(shù)前合并Ⅰ級(jí)高血壓，2例術(shù)前合并1期腎功能不全），1例術(shù)前合并腎功能不全（1期）患者術(shù)后腎功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)（1期）。1例術(shù)前合并高血壓（Ⅰ級(jí)）患者術(shù)后血壓升高≥1級(jí)（Ⅱ級(jí)），術(shù)前腎功能不全患者術(shù)后新發(fā)高血壓1例。

圖1 患者女，37歲，PCNL術(shù)后間斷出血5 d。A.DSA造影顯示右腎下極一假性動(dòng)脈瘤（箭）；B.3 mm×3 cm彈簧圈兩包栓塞其責(zé)任血管后，假性動(dòng)脈瘤消失（箭）

圖2 患者男，32歲，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后間斷血尿12 d。A.術(shù)前DSA造影右腎上極明顯動(dòng)靜脈瘺，中極可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤形成（箭）；B.3 mm×3 cm彈簧圈栓塞后造影可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺消失（箭），腎臟實(shí)質(zhì)染色保存約50%

圖3 患者男，47歲，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后1周，肉眼血尿3 d。A.造影示右腎中下極偏后方一出血血管及血管夾層（箭）；B.彈簧圈栓塞術(shù)后造影（箭），術(shù)后仍存在活動(dòng)性出血；C.再次造影并栓塞后可見(jiàn)靠近腎門(mén)血管起始部一假性動(dòng)脈瘤；D.3.5 mm×19 mm球擴(kuò)式覆膜支架隔絕后造影見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤消失（箭），術(shù)后出血停止

3 討論

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)源性腎損傷有增加趨勢(shì)。如經(jīng)皮腎活檢、經(jīng)皮經(jīng)腎腎盂鏡取石術(shù)、逆行腎盂造影、內(nèi)腔鏡檢查和治療、體外沖擊波碎石術(shù)以及腎腫瘤的射頻、氬氦刀治療等都可并發(fā)腎動(dòng)脈損傷，其中以腎出血最多見(jiàn)，PCNL發(fā)生大出血的概率是3%，腎活檢嚴(yán)重出血的發(fā)生率為1.2%。腎出血中輸血治療者占3%～23%，需介入栓塞患者僅為1%[7,8]。對(duì)少數(shù)保守治療無(wú)效的出血患者，超選擇腎動(dòng)脈栓塞是其首選治療方法[2-5]。

本組腎出血患者中PCNL為主要醫(yī)源性腎出血原因（59.4%），其次是腎活檢（28.1%）。32例患者行腎動(dòng)脈超選擇栓塞治療后，其中30例于術(shù)后3 d內(nèi)臨床治愈，一次栓塞臨床成功率為93.7%（30/32），顯示了該治療方法的有效性。2例一次性栓塞后未獲得臨床治愈的病例在隨后的再次介入栓塞治療中最終也得到有效止血。分析第一次栓塞未取得滿(mǎn)意療效的原因可能為：①出血血管痙攣，可能與機(jī)體自身反射性保護(hù)及應(yīng)用止血藥物相關(guān)；②外科引流管壓迫出血點(diǎn)所致；③未行超選擇致造影時(shí)流量、壓力過(guò)低；④腎實(shí)質(zhì)多點(diǎn)血管損傷，造影時(shí)發(fā)現(xiàn)一處給予治療而忽略了其他地方。因此，對(duì)于首次造影結(jié)果與臨床癥狀不符的患者，建議再次造影以提高其檢出率，可避免不必要的腎切除。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率不高，多數(shù)患者栓塞術(shù)后僅出現(xiàn)栓塞術(shù)后綜合征，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛、一過(guò)性血壓升高等，對(duì)癥治療即可緩解，1周左右癥狀基本消失。栓塞后少量輕微血尿可能與出血性梗死有關(guān)，24～48 h內(nèi)消失。本組1例PCNL患者栓塞術(shù)后持續(xù)發(fā)熱11 d，復(fù)查血常規(guī)及尿細(xì)菌學(xué)檢查提示感染，給予積極敏感抗感染治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，癥狀好轉(zhuǎn)，提示栓塞術(shù)后可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)無(wú)菌性梗死，對(duì)于結(jié)石病患者術(shù)前就可能存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)并于手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

對(duì)于栓塞材料的選擇應(yīng)根據(jù)腎內(nèi)損傷血管的位置、損傷程度、靶血管直徑而定[4]。本組栓塞材料主要是彈簧圈，栓塞效果顯著。彈簧圈主要適用于腎損傷性假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和破口較大的動(dòng)脈主干及其分支損傷的栓塞[9,10]，特點(diǎn)是易控制；明膠海綿和PVA顆粒難以徹底栓塞假性動(dòng)脈瘤，推注時(shí)不易控制，容易造成反流，且難以封堵較大破口，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

本研究對(duì)32例患者栓塞前后血壓及腎功能隨訪(fǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4例術(shù)前合并高血壓和7例術(shù)前合并慢性腎功能不全的患者中，術(shù)后隨訪(fǎng)高血壓加重1例，腎功能下降3例。術(shù)前無(wú)高血壓及腎功能不全的患者術(shù)后隨訪(fǎng)無(wú)明顯變化，提示該治療方法的安全性，可能是由于腎內(nèi)側(cè)支血管形成使梗死區(qū)血流再通，盡管腎動(dòng)脈是終末型動(dòng)脈，通過(guò)段、葉間及弓形動(dòng)脈周?chē)軈泊嬖谥鴱V泛交通。此外，可能由于超選擇栓塞技術(shù)僅引起極小范圍的梗死區(qū)[10]，這些小楔形梗死區(qū)不會(huì)對(duì)整個(gè)腎功能帶來(lái)明顯影響。Poulakis等[11]曾通過(guò)增強(qiáng)CT對(duì)栓塞術(shù)40個(gè)月后梗死區(qū)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)平均梗死范圍由9%降至5%。Chatziioannou等[12]也利用增強(qiáng)CT證明12個(gè)月后平均梗死體積由12%下降至6%。有學(xué)者對(duì)因栓塞引起的梗死及梗死范圍對(duì)腎功能及形態(tài)學(xué)的改變進(jìn)行研究[11-13]，但這些研究因病例數(shù)較少、患者的差異性及評(píng)估腎功能的方法不同而有很大局限性。本組4例患者除本身合并高血壓或腎功能不全外，肥胖、高血脂等也是術(shù)后疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。腎活檢出血患者多合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腎小球腎炎等），術(shù)后血壓及腎功能改變也難免與本身疾病相關(guān)，不一定為栓塞所致。部分患者術(shù)前存在腎功能不全，造影時(shí)腎臟灌注差，行微導(dǎo)管超選擇栓塞后的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者（7/11）保持穩(wěn)定，同軸微導(dǎo)管及微彈簧圈的應(yīng)用能夠最大程度地保留腎實(shí)質(zhì)，從而維持術(shù)后腎功能[7,8]。理論上，栓塞術(shù)后局部腎實(shí)質(zhì)缺血致腎素釋放引起高血壓的發(fā)生還未能證實(shí)，本組也僅有1例而且尚不能確定為栓塞導(dǎo)致。

對(duì)于栓塞術(shù)后早期腎功能的改變是否應(yīng)用eGFR進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)目前尚無(wú)報(bào)道，本研究主要應(yīng)用血肌酐、尿素氮進(jìn)行評(píng)估。更為精確的評(píng)估依靠單電子發(fā)射斷層顯像、動(dòng)態(tài)MRI或血管再生與灌注的動(dòng)物模型證實(shí)梗死區(qū)的血流灌注情況。另外，本研究納入病例數(shù)少，入組患者的選擇差異可能也會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。

總之，超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于醫(yī)源性腎出血具有較高的技術(shù)成功率和臨床有效率，是一種安全有效的微創(chuàng)治療。

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